陳會全

[摘要] 精神障礙者的社區(qū)康復對其整體康復具有顯著意義，已成為政府的重要關(guān)注并推動的領(lǐng)域。該文指出現(xiàn)有針對精神障礙者的社區(qū)康復實踐存在不足，在政府購買服務(wù)的背景下，應該在社區(qū)推動穩(wěn)定的家庭干預，即走進家庭以更好地理解和回應精神障礙者及其家庭的多元需求。

[關(guān)鍵詞] 精神障礙;社區(qū)康復;家庭干預;策略

[中圖分類號] R492;R749 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0027-03

[Abstract] Community rehabilitation of people with mental disorders has significant significance for their overall rehabilitation and has become an important area of government attention and promotion. This article points out that the existing CBR practice for people with mental disorders is deficient. In the context of government purchase of services， stable family intervention should be promoted in the community， that is， walking into the family to better understand and respond to diverse needs.

[Key words] Mental disorders; Community rehabilitation; Family intervention; Strategies

傳統(tǒng)的醫(yī)學生物學視角使得精神障礙者更多以藥物治療作為主要干預措施，藥物治療和社區(qū)康復脫節(jié)是國內(nèi)大部分地區(qū)精神康復的主要困難之一。近年來國家在政策層面上不斷出臺鼓勵精神障礙社區(qū)康復發(fā)展的文件，一些社會組織也進行了有益嘗試。該文以為在社區(qū)開展精神康復應重視對家庭的干預，通過“鉆家”走進精神障礙者的日常生活，界定生活中的問題、回應生活中的需要、建立生活中的支持網(wǎng)絡(luò)，最終幫助精神障礙者實現(xiàn)正常生活。

1? 開展精神障礙社區(qū)康復的必要性

據(jù)中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)所致，我國精神疾病患者人數(shù)超過1億，其中重性精神疾病患者超過1 600萬，精神疾病約占疾病總負擔的20%，在我國疾病總負擔中排名首位。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和劇烈的社會變遷，精神問題越來越引起人們的關(guān)注和重視。精神障礙給社會和家庭帶來了沉重的負擔，葉應華[1]指出減少患者疾病復發(fā)，提高其社會功能，能夠有效的減輕家庭及社會的負擔。2017年頒布的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復服務(wù)發(fā)展的意見》指出，社區(qū)康復服務(wù)是精神障礙患者最終擺脫疾病、回歸社會的重要途徑，要發(fā)揮專業(yè)社會組織的力量，加強精神障礙治療與康復資源的整合協(xié)調(diào)，以打通醫(yī)療、康復服務(wù)循環(huán)梗阻。要構(gòu)建社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，以促進精神障礙患者生活自理、回歸社會為最終目標。該文正是在此政策背景下認為專業(yè)的社會組織應該社區(qū)精神康復中發(fā)揮家庭的主體作用，并透過支持家庭實現(xiàn)對精神障礙者的日常生活中社區(qū)康復服務(wù)。以彌補醫(yī)院康復和社區(qū)康復相脫節(jié)的不足，促進醫(yī)院、社區(qū)兩種康復的銜接和整合。

1.1? 醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)的作用及限制

目前，我國的精神健康工作仍舊以醫(yī)院的醫(yī)療為主，社區(qū)層面的康復工作存在服務(wù)能力欠缺，缺乏可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)費、監(jiān)護隨訪困難、個案管理欠規(guī)范等問題，造成社區(qū)精神康復人才短缺、現(xiàn)有服務(wù)缺乏持續(xù)動力、重型精神障礙者脫離管理等問題。與此同時，很多醫(yī)療工作者針對精神障礙者及其家庭的復雜需要，嘗試探索醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)。醫(yī)院社區(qū)一體化作為一種無縫隙服務(wù)，本質(zhì)在于找出服務(wù)中存在的縫隙，并通過細致的、人性化的、專業(yè)的、及時主動及高質(zhì)量的服務(wù)進行完善。醫(yī)院社區(qū)一體化主要工作內(nèi)容如藥物管理、壓力管理、社交技能訓練、生活技能訓練、殘留癥狀應對方法、情緒管理、預防疾病復發(fā)知識、職業(yè)技能訓練等[1]，在康復狀態(tài)、社會功能與家庭環(huán)境、生活質(zhì)量等方面都有積極作用[2]。醫(yī)院社區(qū)一體化能明顯改善精神障礙者的社會功能，提高他們的總體幸福感和自尊心，同時也能提高服藥依從性和藥物自我管理能力，患者的精神癥狀減少，社會功能缺陷程度明顯降低[3]。讓患者不脫離家庭不脫離社區(qū)就能得到方便、經(jīng)濟、有效的綜合護理，降低復發(fā)率，讓患者早日回歸社會，同時也能減輕政府和社會負擔，有利于構(gòu)建和諧社區(qū)。但以醫(yī)療工作者為主的醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)，難免運用病癥的視角規(guī)劃和設(shè)計精神疾病患者的心理和社會功能康復的活動，使患者成為被動的參與者，社區(qū)層面的服務(wù)也成為疾病視角的延伸.

盡管學者們普遍同意醫(yī)院社區(qū)一體化對精神健康工作的積極作用，但實際上醫(yī)院社區(qū)一體化的工作并沒有全面鋪開，仍就以醫(yī)院的醫(yī)療為主，缺乏日常生活處境中的康復服務(wù)，康復過程的主導更多為醫(yī)護人員，精神障礙者及其家庭更多被動接受。院內(nèi)治療與社區(qū)康復相脫節(jié)成為我國當下精神衛(wèi)生工作的重要現(xiàn)實，即使有嘗試將醫(yī)療與社區(qū)康復結(jié)合起來更多也是以醫(yī)務(wù)工作者的研究課題項目形式出現(xiàn)，缺乏長期穩(wěn)定、高素質(zhì)社區(qū)精神康復服務(wù)，社區(qū)精神康復現(xiàn)狀仍未整改改觀。

1.2? 專業(yè)社會組織開展社區(qū)康復的政策導向

有精神健康問題者的康復目前仍以生物醫(yī)學模式下的住院醫(yī)療為主，社區(qū)層面的精神康復因著理念滯后、人才不足、經(jīng)費扶持有限等原因，更多集中在醫(yī)療管控，隨著新時期的社會治理要求，過去的工作策略迫切需要調(diào)整。社區(qū)的精神疾病防治工作受到行政影響，習慣采用行政命令的方式，社區(qū)工作人員對專業(yè)的社區(qū)精神病防治康復工作缺乏了解和相關(guān)訓練，需要專業(yè)社會組織進入社區(qū)。

十九大報告中明確提出“健康中國”戰(zhàn)略，2017年10月民政部等聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復服務(wù)發(fā)展的意見》?！兑庖姟访鞔_指出要培養(yǎng)一批民辦精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)，要發(fā)揮專業(yè)社會組織的力量，支持家庭更好發(fā)揮主體作用的同時，構(gòu)建精神障礙者及其家庭的社會支持網(wǎng)絡(luò)，以促進精神障礙患者生活自理、回歸社會為最終目標。以上兩份文件明確指出了支持專業(yè)社會組織在社區(qū)開展精神障礙社區(qū)康復服務(wù)，強調(diào)組織、家庭相互支持，發(fā)揮家庭主體作用等內(nèi)容。

2? “家庭干預”：專業(yè)社會組織開展精神障礙社區(qū)康復的必然選擇

家庭成員在患者的康復過程中扮演著重要的角色，同時也面臨著巨大壓力和困擾[4]，精神障礙者的家庭往往承擔著他們的康復責任，使得他們在日常生活中不得不花更多時間和精力照顧精神障礙者的生活，同時他們的家庭還存在著過高或過低的情感表達等溝通障礙，這些都嚴重影響到他們自身的精神健康。

該文以為良好的家庭干預是保障患者康復、鞏固療效的基本因素，在精神患者康復的整體過程中，應作為最重要的干預環(huán)節(jié)。做好家庭的工作，使患者順利回歸家庭，對服務(wù)對象的康復很有幫助[5]。如患者與家庭共同參與活動更有利于家庭成員的情感交流，家人能更加理解和接納患者的狀態(tài)，更容易提高家人對患者的關(guān)懷，患者也更能體會到家人的支持，改善雙方的溝通。良好的家庭關(guān)懷能夠幫助痛苦中的患者感到家人的支持，對穩(wěn)定患者的情緒穩(wěn)定十分重要。家庭成員的改善可以影響精神障礙者，反之亦然，使精神障礙者家庭成員之間形成良好的相互影響的循環(huán)圈。

黃永梅[6]談到在社區(qū)層面與精防團隊合作時，認為社會工作在精神病患者康復過程中有著巨大的空間。社會工作與藥物治療和心理治療一起，可以通過量表評估，能夠更好地發(fā)現(xiàn)精神病患者自身的多重需要，并透過“包裹式”鏈接資源進行回應，且效果良好?；诩彝ジ深A的積極作用，專業(yè)社工組織在精神障礙社區(qū)康復中往往將家庭作為重要的工作對象。用個案、小組及社區(qū)工作等不同方法為家屬提供如情緒支持、家庭教育、心理調(diào)適、社會支持等多個維度進行干預，以發(fā)揮家庭優(yōu)勢，恢復并增強家庭現(xiàn)有功能。

3? “鉆家”：日常生活領(lǐng)域中的精神障礙社區(qū)康復策略定位

對于離開了醫(yī)院“庇護”的精神康復患者來說，目前普遍存在的社會排斥在很大程度上阻礙了其康復進程，這種社會排斥也使得精神障礙者待在家里，沉重的照顧壓力和社會歧視也使得照顧者或其他家庭成員留在家里。指出社工的工作基礎(chǔ)是精神障礙者的日常生活，中國的精神康復服務(wù)應該以患者家庭為工作對象，需要深入理解每個家庭成員的生活愿望，需要挖掘和調(diào)動每一位家庭成員的力量，并通過整合內(nèi)部心理調(diào)適和外部社會支持，在日常生活的處境下發(fā)展專業(yè)的社會工作服務(wù)。此外，專業(yè)組織自身資源的有限，也需要社工運用精神障礙者及其家庭的資源，提高精神障礙者處理日常生活問題的能力，這就要求社工把精神障礙者看作有能力的人，能夠減少依賴和改善家庭關(guān)系。也就是說專業(yè)社會組織在關(guān)注精神障礙者家庭日常生活時，除了評估其癥狀、問題，更重要的是看到每一位家庭成員的能力和資源。

單純的“患者”身份標簽的蠶食效應使得精神障礙者的自我認同、效能感、自尊感等逐漸降低，不僅不能給他們帶來積極變化，反而給他們的身心兩方面帶來負面影響。有學者超越了問題視角和社會工作盛行的優(yōu)勢視角，在精神健康領(lǐng)域提出了“問題解決視角”。該視角吸收了優(yōu)勢視角中的優(yōu)勢概念，強調(diào)服務(wù)中既需要處理問題，也需要運用優(yōu)勢。但它又不同于優(yōu)勢視角，該視角假設(shè)人的生活是有局限的，總會面臨不同的問題，強調(diào)生活是問題解決過程，只有通過一個又一個問題的解決，服務(wù)對象才能成長。

因此，無論是精神障礙者及其家庭成員的生活區(qū)域，還是評估他們?nèi)粘Ｉ钪械陌Y狀、問題，亦或是能力、資源，及后續(xù)的日常生活問題的解決都與其家庭分不開，走入家庭，可以更好地理解精神障礙者及其家庭（家庭結(jié)構(gòu)、溝通方式）的日常生活、及家庭所在的社區(qū)環(huán)境，也即理解病發(fā)（復）的原因和環(huán)境中的排斥。同時，可以更好地發(fā)現(xiàn)并發(fā)揮精神障礙者家庭的能力，及環(huán)境中的支持走進家庭。

“鉆家”是成都方言中“專家”的發(fā)音，該文引用過來是想強調(diào)，社工在精神障礙社區(qū)康復工作中不以“專家”身份出現(xiàn)，而是強調(diào)走進服務(wù)對象的日常生活中，即要鉆家而非專家。具體到實踐中即是專業(yè)的精神健康社會工作機構(gòu)，走進精神障礙者的家庭、社區(qū)，深入精神障礙者及其家庭的日常生活，通過發(fā)現(xiàn)問題背后的需要，精神障礙者家庭的優(yōu)勢能力，圍繞需要滿足和能力發(fā)揮兩條相互交叉的主線，影響精神障礙者個體、家庭、及所在社區(qū)，實現(xiàn)精神障礙者社區(qū)康復的目標。

“鉆家”的工作可以理解為是一種長期陪伴和外展服務(wù)，即是一種服務(wù)，也是一個過程。是精神健康社會工作者走入家庭、理解家庭、支持家庭，并使家庭參與社會的一種服務(wù)。透過“鉆家”的工作：①走入精神障礙者的日常生活;②理解精神障礙者的困難及背后的真實需要;③發(fā)現(xiàn)精神障礙者及其家庭的優(yōu)勢能力;④梳理精神障礙者家庭的現(xiàn)有支持系統(tǒng);⑤為精神障礙者家庭提供包括但不限于服藥指導、癥狀評估、家庭輔導、壓力調(diào)適、政策落實、活動參與等。

“鉆家”的工作是“問題解決視角”下的工作，強調(diào)解決問題與發(fā)揮優(yōu)勢相結(jié)合，把關(guān)注點放在回應服務(wù)對象日常生活面對的問題上，強調(diào)通過解決一個個問題，實現(xiàn)服務(wù)對象的成長。為他們的康復服務(wù)提供“量體裁衣”式的精準服務(wù)，體現(xiàn)了服務(wù)對象的主體性，更有利于精神障礙者家庭參與，利用環(huán)境支持因素并消減消極因素。所以“鉆家”的工作在提供服務(wù)、回應政策的同時，也更容易得到社區(qū)認可和政府支持。

4? 反思

與精神障礙者、家庭及所在社區(qū)建立信任關(guān)系需要一個過程。面對精神障礙及其可能引發(fā)的復雜狀況，對該領(lǐng)域的社工提出了更高的要求。同樣，對敏感的領(lǐng)域，社區(qū)也需要一個過程去觀察和評估社會組織的態(tài)度、能力和服務(wù)成效。因此，“鉆家”需要時間，在沒有更多經(jīng)驗借鑒的前提下，需要專業(yè)社會組織“摸著石頭過河”。

[參考文獻]

[1]? 葉應華，申文武，陳娟，等.醫(yī)院-社區(qū)無縫隙康復模式對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響[J].華西醫(yī)學，2017（1）：85-89.

[2]? 文艷，郝軍鋒，熊令輝.醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復模式改善精神分裂癥患者生存質(zhì)量的作用探討[J].臨床護理雜志，2017， 16（1）：29-31.

[3]? 張彥，康茜，陳青，等.醫(yī)院社區(qū)一體化隨訪模式對精神分裂癥患者出院后康復情況、生活質(zhì)量及社會功能的影響[J].國際精神病學雜志，2016（5）：800-802.

[4]? 歐穎.社區(qū)精神康復對精神分裂癥患者社會功能的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015（1）：146-148.

[5]? 李冬玲，佟擁軍.精神障礙患者社會功能恢復中的社工介入[J].中國社會工作，2015（6）：18.

[6]? 黃永梅，梁潤娣，柯詠堅，等.社會工作介入重性精神病個案管理的效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（16）：1876-1878.

（收稿日期：2019-10-21）