杜君 吳璇昭 孫旭 何坤鳳 卓英權(quán) 李志藺

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽 550004)

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分2017年1月到2017年12月我院小兒外科收治的12例先天性無肛并直腸前庭瘺患兒，均為女性患兒，無其他伴發(fā)畸形。按照瘺口直徑分為兩組。組一為先天性無肛并直腸前庭瘺瘺口≥0.5 cm的患兒，共8例，患兒年齡為33～183 d。組二為先天性無肛并直腸前庭瘺瘺口<0.5 cm的患兒，共4例，年齡2～10 d，組二中兩例患兒因急性腸梗阻急診入院。

1.2手術(shù)方法 組一：8例患兒術(shù)前常規(guī)行經(jīng)瘺口碘水造影檢查，了解直腸遠(yuǎn)端情況，有無繼發(fā)性巨結(jié)腸。術(shù)前晚及術(shù)日晨分別予溫生理鹽水清潔灌腸，甲硝唑注射液保留灌腸處理?；純翰扇夤懿骞?靜脈吸入復(fù)合麻醉，麻醉生效后患兒取截石位，墊高臀部,消毒鋪敷后，預(yù)先留置6號氣囊導(dǎo)尿管。用5-0PDS線沿瘺口壁皮膚與直腸末端粘膜交界處間斷縫合一圈作為牽引線。切開瘺管下方會陰部皮膚約0.5～1.0 cm，用針式電刀沿瘺管牽引線外圈下方切開粘膜一圈，提拉牽引線，順著直腸瘺管粘膜下層向深部分離，小心分離直腸瘺管前壁與直腸陰道隔，同步轉(zhuǎn)向兩側(cè)及后方分離瘺管，至瘺管完全游離，近端直腸需游離至腹膜返折水平。分離直腸和乙狀結(jié)腸血管，縫扎或電凝止血。將直腸遠(yuǎn)端游離約8～10 cm，利用神經(jīng)肌肉電刺激儀確定肛門外括約肌復(fù)合體中心位置，于該處另取一“十”字切口，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，將直腸遠(yuǎn)端通過外括約肌復(fù)合體中心拖出。沖洗會陰部切口，徹底止血后，修補后陰唇系帶，予5-0PDS線連續(xù)鎖邊縫合會陰部切口(如術(shù)中分離瘺管前壁時陰道后壁有破損予6-0可吸收線先行修補)，重建會陰后聯(lián)合。檢查創(chuàng)口無活動性出血，切除瘺管部分，予5-0PDS線將直腸遠(yuǎn)端與“十”字切口處皮膚間斷縫合重建肛門。于肛門處留置肛管并縫線固定。

組二：4例患兒術(shù)前行腹部倒立位X線正側(cè)片，并結(jié)合會陰部B超檢查，了解直腸末端位置及其距肛凹皮膚的距離[1]。由于瘺口較小，術(shù)前灌腸困難，故未行術(shù)前灌腸處理。麻醉方式同前，體位同前。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪敷，預(yù)先留置導(dǎo)尿管，神經(jīng)電刺激儀確定肛凹處收縮最明顯區(qū)，于該處取“X”形切口，切開皮膚，皮下組織，“X”切口處皮緣予縫線牽引。用紋式鉗或探針插入瘺口作為指引，鈍性分離并找到瘺管和直腸末端，先游離直腸末端后外側(cè)，對于瘺口較小，可從瘺管上方游離橫過直腸陰道隔，鉗夾切斷，因會陰部瘺管斷端較小，可曠置無需縫合；對于瘺口偏大的，可先切開直腸后壁并向兩側(cè)、向前壁逐步切斷瘺管起始部，會陰部瘺口斷端暫不縫合。瘺管近端縫線牽引，繼續(xù)向上游離直腸直至直腸末端可以無張力下降至肛門口處，予5-0PDS線間斷縫合會陰部瘺管斷端，再“8”字縫合周圍組織加強(qiáng)覆蓋會陰部瘺口。切除直腸末端腸壁組織送病檢[2-3]。將直腸下拉并與周圍組織縫合4針固定，用5-0PDS線將直腸末端與“X”字切口處皮膚間斷縫合，留置肛管并固定。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后排氣即可進(jìn)食母乳或流質(zhì)，抗生素預(yù)防感染，常規(guī)術(shù)后3 d拔出肛管(術(shù)后如肛管周圍有大便溢出，肛管可提前拔除)，加強(qiáng)肛周護(hù)理[4]。術(shù)后2周開始擴(kuò)肛治療，1～2次/d，10～15 min/次，持續(xù)6個月至1年[5]。每位患兒要求術(shù)后1、3、6、12月隨訪，之后每半年隨訪1次，如果有特殊情況，隨時復(fù)診。

1.4觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥情況

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒圍手術(shù)期情況比較 12例患兒手術(shù)過程順利，組一患兒手術(shù)時間較組二短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03);兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排便時間、術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒圍手術(shù)期情況

2.2并發(fā)癥情況比較 組一有5例患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例經(jīng)瘺口直腸末端剝離時陰道后壁破損，予6-0可吸收線修補，會陰部切口一期愈合；另外直腸黏膜外翻3例(均為經(jīng)瘺管剝離直腸末端一期肛門成形術(shù)的患兒)，經(jīng)人工擴(kuò)肛治療后好轉(zhuǎn)。組二未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。全組病例術(shù)后肛門排便功能和控便功能滿意。

3 討 論

先天性無肛并直腸前庭瘺是一種需要手術(shù)治療的疾病[6]，手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)患兒瘺口大小及有無腸梗阻表現(xiàn)來決定，對于瘺口大且沒有腸梗阻表現(xiàn)的患兒，我們主張待患兒滿月后或半歲內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式我們采用經(jīng)瘺口剝離直腸末端一期肛門成形術(shù)，隨患兒年齡增長，會陰部解剖層次較清晰，因瘺口偏大，利于縫合牽引分離；對于瘺口較小，特別是并發(fā)急性腸梗阻的患兒應(yīng)及早手術(shù)治療，而對于該類患兒因患兒年齡較小，會陰部解剖層次欠清，且瘺口較小，分離困難，如采用經(jīng)瘺口剝離直腸末端存在一定難度，術(shù)中易損傷陰道后壁，故對于該類患兒，我們采用經(jīng)會陰離斷直腸末端一期肛門成形術(shù)。無論采用什么術(shù)式，術(shù)中盡量保護(hù)和利用那些位置異常和發(fā)育不全的肛周肌肉至關(guān)重要。一方面應(yīng)使直腸通過或位于恥骨直腸肌環(huán)及外括約肌中心，另一方面也應(yīng)盡量保存和利用肛門內(nèi)括約肌及其功能[7]。兩種手術(shù)方式都沒有分離外括約肌和肛提肌，會陰體和肛周神經(jīng)血管損傷小，保留內(nèi)括約肌，并利用神經(jīng)肌肉電刺激儀把直腸直接由外括約肌復(fù)合體中心拖出，最大程度保留了排便控便功能[8]。

手術(shù)成功的關(guān)鍵總結(jié)有以下幾點：(1)術(shù)前需行充分的腸道準(zhǔn)備：術(shù)前清潔灌腸，避免術(shù)中大便污染。對于術(shù)前灌腸困難的，術(shù)中切開直腸后壁時助手應(yīng)隨時吸引腸道內(nèi)大便，避免污染創(chuàng)口，切開腸管后壁及側(cè)壁后予碘伏小紗條填塞腸腔，避免大便外溢。(2)術(shù)中操作時，需小心仔細(xì)，動作輕柔，暴露充分。避免盲目分離。游離直腸末端需充分，保證在無張力條件下重建肛門[9]。(3)分離過程中，如陰道后壁有破損時，不著急立即修補，而是在直腸末端游離結(jié)束肛門成形前再行修補。即避免游離直腸末端時牽拉直腸引起修補部位進(jìn)一步損傷[8]。(4)術(shù)后需加強(qiáng)肛周護(hù)理，避免肛周感染，直腸回縮；術(shù)后堅持?jǐn)U肛治療，避免瘢痕形成致肛門狹窄發(fā)生[10]。