胡穎 時(shí)立新 張淼 許婧

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科，貴州 貴陽 550004)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥( CAH)是一組由編碼皮質(zhì)激素合成關(guān)鍵酶基因突變致腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成障礙所引起的常染色體隱性遺傳疾病，可根據(jù)P450酶缺陷的部位分為五型：(1)21-羥化酶(P450c21)缺陷；(2)11-p羥化酶(P450c11缺陷)；(3)17-α羥化酶/17，20-裂解酶(P450c17)缺陷；(4)3-β類固醇脫氫酶缺陷；(5)類脂性腎上腺增生癥：包括P450scc(20，22-碳鏈酶，20和22-羥化酶)缺陷和StAR缺陷，其中最常見的是21-羥化酶缺乏，約占90%．其次是11-β羥化酶缺乏，約占5%，17-α羥化酶缺乏非常罕見，估計(jì)每50 000～100 000人中有l(wèi)例發(fā)病，約占CAH的1%[1]。第一例17-α,羥化酶患者由Biglieri等1966年報(bào)道[2]，我國(guó)第一例病例于1982年由上海瑞金醫(yī)院報(bào)道[3]，北京協(xié)和醫(yī)院于2002年報(bào)道13例[4]，以后陸續(xù)有散發(fā)病例報(bào)道。現(xiàn)將我科2013年收治一例女性17-α羥化酶缺陷癥患者的診治情況報(bào)道如下。

l 資料與方法

1.1一般資料 患者社會(huì)性別女性，24歲，因“原發(fā)性閉經(jīng)10年，發(fā)現(xiàn)血壓增高1月”入院。14歲時(shí)因無月經(jīng)來潮、無第二性征發(fā)育多處就診，未明確診斷。1月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高為140/100 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，就診我院腎內(nèi)科查“尿蛋白3+”，疑診為“慢性腎炎？”。7天前因乏力查“血鉀2.8 mmol/L”，就診我院泌尿外科考慮“原發(fā)性醛固酮增多癥？”后轉(zhuǎn)診我科。患者為第一胎第一產(chǎn)，足月破腹產(chǎn)兒，母親孕期無特殊疾病及用藥史，自幼智力及生長(zhǎng)發(fā)育正常。未婚未育?；颊吒改干眢w健康，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。體格檢查：Bp138/108 mmHg，血壓波動(dòng)在138～140/96～110 mmHg，身高172 cm，體重63 kg，指尖距181 cm，全身皮膚略黑，雙側(cè)乳腺Tanner Ⅰ期，心肺腹無特殊，無腋毛、陰毛，外生殖器無畸形呈幼稚女性型Tanner Ⅰ期。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心電圖、上腹部B超無特殊。治療前及治療1年后血鉀、皮質(zhì)醇(F)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、性激素、醛固酮(Ald)、腎素活性(PRA)(見表1)。17-羥孕酮(17-OHP) 0.45 ng/mL(卵泡期正常參考范圍0.1～0.8)；脫氫表雄酮及硫酸脂(DHEA-S) <15.0 μg/dl(正常參考范圍35.00～430.00);骨齡：符合14歲女孩骨齡，骨發(fā)育延遲；婦科B超：幼稚子宮；腎上腺薄層增強(qiáng)CT：雙側(cè)腎上腺增生(圖1)；染色體檢查：46XX。PCR:引物擴(kuò)增： (1)引物設(shè)計(jì)：從Genbank中查找人CYP17A1基因序列，分別設(shè)計(jì)6對(duì)引物，涵蓋8個(gè)外顯子(表2)。(2) DNA提?。夯颊哽o脈采血，以酚/氯仿法從全血中抽提患者DNA(操作步驟及條件按說明書進(jìn)行)。(3) PCR反應(yīng)體系：模板DNA 5 μL，正、反向引物各l μL，MgCl23 μL，dNTP 4 μL．Taq DNA聚合酶(寶生公司)0.8 μL，ddH2O33 μL。(4) PCR程序：95 ℃預(yù)變性5 min，95 ℃變性30 s，X ℃退火30 s(X:引物1和3為60 ℃，引物2和5為62 ℃，引物4為58 ℃，引物6為63 ℃)，72 ℃延伸30 s，共30個(gè)循環(huán)，72 ℃延伸8 min，4 ℃保存。反應(yīng)結(jié)束后，經(jīng)1.2%瓊脂糖凝膠電泳鑒定擴(kuò)增片段。(4)基因測(cè)序：基因測(cè)序過程按照生工公司標(biāo)準(zhǔn)測(cè)序步驟進(jìn)行，測(cè)序結(jié)果在NCBI/BLAST中進(jìn)行同源性比較?；蛟\斷的進(jìn)行均經(jīng)患者及其家屬同意并簽署知情同意書。在測(cè)序過程中，發(fā)現(xiàn)第一外顯子上377位、434位堿基CAC377CAT，TCG434TCT基因的多態(tài)性(圖2)。

表1 患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查

注：F：皮質(zhì)醇(8:00 4.30～22.40 ug/dl):ACTH:促腎上腺皮質(zhì)激素(8:00 5.00-46.00 pg/ml)；LH：黃體生成(卵泡期 1.9～12.5 IU/L);FSH：卵泡刺激素(卵泡期2.5～10.5 IU/L);E2:雌二醇Estradrol(卵泡期 71.6～529.2 pmol/L):P：孕酮(卵泡期 0.48～4.45 nmol/L)；T:睪酮(0.5～2.6 nmol/L)；Ald：酮固酮(臥位4.85～12.36 ng/dl; 立位6.3～23.9 ng/dl); PRA:腎素活性(臥位0.05～0.79 ng/m; 立位 0.93～6.56 ng/ml)；表示括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)為正常值范圍。

注：腎上腺增強(qiáng)CT提示雙側(cè)腎上腺明顯增生圖1 腎上腺增強(qiáng)CT顯示雙側(cè)腎上腺增生

圖2 CYP17A1第1號(hào)外顯子克隆測(cè)序

表2 CYP17A1基因擴(kuò)增引物序列

1.2診斷及治療 患者的臨床特點(diǎn)是遺傳性別為女性、原發(fā)性閉經(jīng)、性幼稚、高血壓，低血鉀、血皮質(zhì)醇和睪酮水平極低、血漿ACTH和促性腺激素水平升高、孕酮升高、低腎素、低血醛固酮且不能激發(fā)，子宮、卵巢發(fā)育不良，骨齡小于實(shí)際年齡，雙側(cè)腎上腺增生。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和內(nèi)分泌功能試驗(yàn)符合先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(17-α,羥化酶/17，20-裂解酶缺陷癥)診斷。入院后給予地塞米松0.75 mg Qd，克齡蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝)1片Qd。治療3個(gè)月后查血鉀血壓正常，1年后體重增加約10 kg，腹部出現(xiàn)紫紋，考慮糖皮質(zhì)激素的副作用，將地塞米松改為0.25 mg Qd。

2 討 論

患者10年前因“閉經(jīng)原因”多次就診兒科、婦產(chǎn)科未能明確診治，1月前發(fā)現(xiàn)“血壓升高，尿蛋白陽性、低鉀血癥”先后就診我院腎內(nèi)科、泌尿外科疑診為“慢性腎炎？”、“原發(fā)性醛固酮增多癥？”。17-α羥化酶缺陷癥患者在胚胎期就存在皮質(zhì)醇合成障礙，但因17-α羥化酶缺乏導(dǎo)致中間化合物去氧皮質(zhì)酮(DOC)累積，該物質(zhì)有強(qiáng)大的理鹽和理糖作用，足以代償皮質(zhì)醇的不足，以致患者在出生后如正常女嬰，并不出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，使該疾病在早期難以被發(fā)現(xiàn)。DOC的過度代償雖可維持腎上腺皮質(zhì)激素功能，但其有強(qiáng)大的理鹽作用，可造成低腎素性高血壓，低血鉀的臨床表現(xiàn)。本例患者從首次就診至確診10年間，僅單純用人工周期治療原發(fā)閉經(jīng)，未重視性幼稚、高血壓、低血鉀而導(dǎo)致誤診。該疾病臨床癥狀多樣，診斷有一定的困難，提高其診治率須做到以下幾點(diǎn)：首先需提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)；其次需對(duì)患者進(jìn)行全面詳細(xì)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，完善相關(guān)的激素水平和影像學(xué)檢查；尤為重要是需要加強(qiáng)內(nèi)分泌科、泌尿外科、婦科、兒科、檢驗(yàn)科以及影像科等多科之間的密切合作。

現(xiàn)代基因?qū)W于1987年從人類睪丸組織cDNA文庫克隆證實(shí)編碼17a,-羥化酶的基因位于人類常染色體10q24-25[5]。目前全球已有100余個(gè)CYP17A1基因突變型被人類基因突變數(shù)據(jù)庫(http://www. hgmd.org)收錄，國(guó)外的突變類型多為替代突變，而中國(guó)人則以缺失突變合并替代突變的復(fù)合突變類型為主，位于第6外顯子和第8外顯子發(fā)生的突變占全部病例的90%之多[6]。CYP17A1的基因型和表型的聯(lián)系仍不是很清楚，相同基因型的不同個(gè)體，即使是同胞間，表型也有差異[7]。推測(cè)臨床表現(xiàn)的多樣性可能是由于編碼該酶的基因突變位點(diǎn)不同而對(duì)酶功能的影響不同所致[8]。本例患者分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)CYP17A1基因第一外顯子上377位堿基由C>T，434位堿基由G>T，可能為基因的多態(tài)性。已有文獻(xiàn)報(bào)道臨床表現(xiàn)和激素水平均提示17-α羥化酶缺陷癥的患者，僅檢測(cè)出CYP17AI基因的多態(tài)性而沒有基因突變的病例[9-10]。本例患者基因多態(tài)性剛好位于內(nèi)含子與外顯子交界處，是否會(huì)影響mRNA的剪接，尚需要進(jìn)一步的研究；其次是否存在特殊的基因突變或者某些未知的因素，如環(huán)境、飲食、種族和遺傳因素可調(diào)控其酶蛋白的表達(dá)，而影響了激素的合成、酶蛋白的功能也仍需更深入的研究。

藥物治療采用糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺增生，不但可以改善高血壓和低血鉀，而且還助于促進(jìn)骨骺的閉合。國(guó)內(nèi)建議應(yīng)用地塞米松初始劑量為0.75～2.0 mg/d，維持劑量為0.1 N0.375 mg/d[4];國(guó)外建議地塞米松0.25～1.0 mg/d，或強(qiáng)的松2～5 mg/d，可使癥狀得到明顯的改善。隨診中應(yīng)根據(jù)患者體重、血壓、血鉀等的變化進(jìn)行調(diào)整劑量，避免出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素過量的副作用。青春期后的患者可以開始周期性服用雌激素以促進(jìn)女性第二性征的發(fā)育，同時(shí)改善骨質(zhì)疏松，避免骨折[7]，但其療效在17-α,羥化酶缺乏癥患者中是否更有益，尚需進(jìn)一步證實(shí)。