谷亞利 梁國慶

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科,陜西 咸陽 712000)

術(shù)后短期認(rèn)知功能是患者認(rèn)知、社交、人格發(fā)生改變，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，認(rèn)知功能障礙后會出現(xiàn)記憶力受損、焦慮、精神錯亂等癥狀，癥狀持續(xù)時間不等。全身麻醉能有效通氣和供氧，呼吸管理方便，但在誘導(dǎo)和拔管時容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血流動力變化大，對老年人心血管損傷大。而腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合硬膜外麻醉和腰麻優(yōu)勢，起效快，阻滯效果好，麻醉時間長，通過椎管內(nèi)給藥，對血流動力影響性低[1]。本文旨在研究全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月在我院治療的老年骨科手術(shù)患者96例為研究對象，按入組順序平均分為研究組和對照組，各48例。對照組男28例，女20例；平均年齡(63.45±2.35)歲；骨折類型：股骨粗隆間骨折12例、股骨頸骨折8例、髕骨骨折6例、踝關(guān)節(jié)周圍骨折17例、其他部位5例；手術(shù)時間(64.66±8.82) min。研究組男29例，女19例；平均年齡(63.42±2.33)歲；骨折類型：股骨粗隆間骨折13例、股骨頸骨折7例、髕骨骨折7例、踝關(guān)節(jié)周圍骨折15例、其他部位6例；手術(shù)時間(64.64±8.81) min。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行骨科下肢手術(shù)治療，年齡60～80歲，性別不限；(2)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，均無麻醉禁忌癥；(3)醫(yī)患溝通良好，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉禁忌癥；(2)精神病或伴有心、腦、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(3)存在機(jī)體感染，或內(nèi)科疾患未控制在理想范圍內(nèi)。終止和撤銷標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者依從性差，資料不全影響判斷；(2)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組予全身靜脈麻醉，依從靜脈推注0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，5 ug/kg芬太尼，0.1 mg/kg維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后用丙泊酚全麻，在手術(shù)過程中予丙泊酚6～12 mg/kg每小時靶控推注，并進(jìn)行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。研究組予腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L2-3/L3-4間隙進(jìn)針，針刺入硬膜外腔后用25G號腰麻穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見到腦脊液后流入羅哌卡因10 mg拔除腰麻針，頭端插入硬膜外導(dǎo)管3 cm，按照手術(shù)時間通過硬膜外導(dǎo)管注入適量利多卡因。術(shù)后實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛。予0.75%利多卡因150 mg和舒芬太尼100 ug，負(fù)荷量為4～5 mL，2 mL/h注入，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)及方法 采用MMSE認(rèn)知功能評分量表[2]比較麻醉術(shù)后6、24、48 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率情況；比較兩組手術(shù)前、術(shù)后48 h疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、中樞神經(jīng)特異性蛋白β(S100β)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)變化[3]；比較兩組麻醉前、手術(shù)開始時、手術(shù)開始30 min、手術(shù)結(jié)束時在平均動脈壓、心率變化；比較兩組術(shù)后睜眼時間、拔管時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組MMSE評分和認(rèn)知障礙發(fā)生率比較 兩組麻醉術(shù)后6、24、48 h MMSE評分較麻醉前均顯著下降，但研究組下降水平顯著低于對照組(P>0.05)，研究組麻醉術(shù)后6、24、48 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于同時期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MMSE評分和認(rèn)知障礙發(fā)生率比較

注：和麻醉前比較，*P<0.05，和對照組同時期比較，△P<0.05。

2.2兩組VAS評分和應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前各指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)，兩組術(shù)后48 h VAS評分較手術(shù)前均顯著下降，S100β、NE、Cor、IL-6較手術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，且研究組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分和應(yīng)激指標(biāo)比較

注：兩組術(shù)后48 h比較，*P<0.05。

2.3兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組麻醉前和手術(shù)開始時、手術(shù)開始30 min、手術(shù)結(jié)束時在平均動脈壓、心率上比較差異不顯著(P>0.05)，對照組術(shù)后睜眼時間(35.66±3.12) min、拔管時間(36.11±5.73) min與研究組術(shù)后睜眼時間(35.67±3.13) min、拔管時間(36.13±5.74) min比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

老年人隨著年齡增加，身體組織、器官衰退，機(jī)體抵抗力下降，大腦功能貯備顯著下降[4]，面臨應(yīng)激時容易導(dǎo)致神經(jīng)功能失調(diào)，而骨折手術(shù)因術(shù)中需要，往往要增加麻醉以增強(qiáng)耐受程度，術(shù)后殘余麻醉藥物會影響神經(jīng)組織，促使神經(jīng)細(xì)胞死亡速度加快。研究[5-6]認(rèn)為，手術(shù)時間>4 h，不僅增加感染風(fēng)險性，且術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高1倍，這和神經(jīng)功能損害程度有關(guān)。本文結(jié)果顯示，采用腰硬聯(lián)合麻醉后在MMSE評分和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率上腰硬聯(lián)合麻醉明顯偏低，且術(shù)后48 h MMSE評分較麻醉前無明顯差異，這說明該麻醉方式對認(rèn)知功能影響性低。

報(bào)道[7-8]稱，下肢骨折患者手術(shù)前多存在應(yīng)激反應(yīng)較高，如炎癥水平偏高，而全身麻醉對內(nèi)分泌影響較硬膜外麻醉顯著，雖然能減輕應(yīng)激反應(yīng)，但氣管插管會興奮交感神經(jīng)，增強(qiáng)垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)功能，導(dǎo)致血漿兒茶酚胺、Cor升高[9-10]。而硬膜外麻醉能有效阻斷劇烈性創(chuàng)傷傳導(dǎo)，通過阻滯外周神經(jīng)，會減輕局部炎癥因子釋放，在阻滯區(qū)域發(fā)揮高效、局部鎮(zhèn)痛效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低Cor產(chǎn)生，降低Cor對術(shù)后認(rèn)知功能影響[11-12]。S100β是一種鈣離子結(jié)合蛋白，廣泛存在神經(jīng)組織中，在人體缺氧性腦損傷早期該疾病會釋放入血液中，故其水平能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，是判斷預(yù)后重要指標(biāo)[13]。本文結(jié)果顯示，VAS評分較手術(shù)前均顯著下降，S100β、NE、Cor、IL-6較麻醉前有升高，但升高水平無全麻幅度大，這正是造成認(rèn)知功能相差的原因所在，且兩種麻醉方式在平均動脈壓、心率、術(shù)后睜眼時間、拔管時間上均無差異性，這說明均能滿足手術(shù)需要，且安全性均高。故腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術(shù)術(shù)后短期認(rèn)知功能影響性低。