姬婷婷 任文娟 姜泓

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院(1.新生兒科；(2.兒科三病區(qū)，陜西 延安 716000)

極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)是指出生時(shí)體質(zhì)量<1500g的早產(chǎn)兒[1]，其器官功能發(fā)育未成熟，出生后容易出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(EUGR)，嚴(yán)重者危及生命。一直以來(lái)，母乳都被認(rèn)為是嬰兒最理想的食物，尤其是早產(chǎn)兒母乳，其蛋白質(zhì)含量及一些礦物質(zhì)較足月兒更高，適合早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求[2]，但隨著日齡的生長(zhǎng)，母乳中蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的水平逐漸降低，導(dǎo)致其難以滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求[3]。對(duì)此，早在上世紀(jì)末，國(guó)外即推薦在母乳中添加母乳強(qiáng)化劑來(lái)滿足早產(chǎn)兒預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求，避免發(fā)生EUGR。盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)母乳添加劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)尚未達(dá)到一致意見(jiàn)[4]，但多推薦在母乳的喂養(yǎng)量達(dá)到50～100 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)化劑。本文旨在探討早期應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑對(duì)患兒近遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育狀況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至12月期間在我院分娩的106例VLBWI作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為早期組和晚期組，各53例。早期組男32例，女21例，剖宮產(chǎn)分娩35例，出生時(shí)的體質(zhì)量(1.16±0.23) kg，出生時(shí)的身長(zhǎng)(36.92±2.95) cm，出生時(shí)的頭圍(25.92±2.13) cm，胎齡(29.25±2.23)周，出生1 min的Apgar評(píng)分(7.13±2.26)分；晚期組男33例，女20例，剖宮產(chǎn)分娩31例，出生時(shí)的體質(zhì)量(1.22±0.22) kg，出生時(shí)的身長(zhǎng)(37.66±2.51) cm，出生時(shí)的頭圍(26.37±1.68) cm，胎齡(29.71±2.06)周，出生1 min的Apgar評(píng)分(7.55±1.87)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生時(shí)的體質(zhì)量為1 000 g～1 500 g；(2)出院時(shí)生命體征平穩(wěn)；(3)臨床資料不完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生時(shí)存在嚴(yán)重的胃腸道畸形、重度窒息、先心病、遺傳代謝性疾病等；(2)出生后給予單純配方奶喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)總量不足80%或者中途放棄治療。所有VLBWI的家屬均知情同意。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 營(yíng)養(yǎng)支持：所有患兒均在出生24 h內(nèi)即開(kāi)始應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)和微量喂養(yǎng)，按照2013年國(guó)內(nèi)指南[5]進(jìn)行輸注，母乳添加均采用雀巢母乳強(qiáng)化劑FM85進(jìn)行強(qiáng)化，早期組患兒在母乳經(jīng)口入量達(dá)到50 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，晚期組則在達(dá)到100 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)化劑，兩組均從半量開(kāi)始強(qiáng)化，每40 mL母乳添加1 g強(qiáng)化劑，耐受后開(kāi)始逐漸加到足量強(qiáng)化，每20 mL母乳添加1 g強(qiáng)化劑[6]。

1.3生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo) 所有患兒住院期間均在每日的同一時(shí)刻稱體質(zhì)量，每周的同一時(shí)刻測(cè)量頭圍和身長(zhǎng)，根據(jù)Fenton曲線[7]來(lái)畫生長(zhǎng)曲線。記錄并比較兩組患兒在體質(zhì)量的下降幅度、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、體質(zhì)量達(dá)到2 kg的日齡、矯正胎齡達(dá)到34周的體質(zhì)量、住院期間的頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度，以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院天數(shù)、有無(wú)發(fā)生EUGR、喂養(yǎng)不耐受(FI)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、醫(yī)院內(nèi)感染、膽汁淤積等并發(fā)癥。具體公式分別為：頭圍的增長(zhǎng)速度=(出院時(shí)頭圍-出生時(shí)的頭圍)/住院周數(shù)，身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速度=(出院時(shí)身長(zhǎng)-出生時(shí)的身長(zhǎng))/住院周數(shù)，體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度=[ln(出院時(shí)體質(zhì)量/出生時(shí)的體質(zhì)量)×103]/(出院時(shí)的日齡-恢復(fù)至出生體質(zhì)量的日齡)。并比較兩組患兒出生第14天的血總膽紅素(TB)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。出院后均對(duì)所有患兒進(jìn)行定期隨訪，在出院后7 d、糾正周齡達(dá)到40周、52周、56周時(shí)來(lái)門診回訪，繼續(xù)監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育狀況，記錄并比較兩組患兒的頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量，在糾正周齡40周時(shí)根據(jù)Fenton曲線來(lái)畫生長(zhǎng)曲線，而在糾正周齡52周和56周時(shí)根據(jù)WHO公布的兒童生長(zhǎng)曲線來(lái)評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育狀況。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院期間的臨床資料比較 早期組住院期間的體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度顯著高于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組住院期間生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面，全部患兒均未出現(xiàn)NEC，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院期間的臨床資料比較

2.2兩組出生第14天的實(shí)驗(yàn)室檢查比較 兩組出生第14d的實(shí)驗(yàn)室檢查比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組出生第14天的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.3兩組出院后的生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較 早期組糾正周齡達(dá)到40周、52周、56周時(shí)EUGR發(fā)生分別為16例(30.2%)、4例(7.5%)、2例(3.8%)；晚期組糾正周齡達(dá)到40周、52周、56周時(shí)EUGR發(fā)生分別為21例(39.6%)、6例(11.3%)、4例(7.5%)。兩組的糾正周齡達(dá)到40周、52周、56周時(shí)的EUGR發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

國(guó)內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒母乳強(qiáng)化劑的添加方法與時(shí)間未達(dá)到一致認(rèn)識(shí)，其添加方法包括標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化法、可調(diào)節(jié)強(qiáng)化法、目標(biāo)強(qiáng)化法三種，目前臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化法，即當(dāng)母乳喂養(yǎng)量達(dá)到一定程度后根據(jù)強(qiáng)化劑和母乳的固定比例來(lái)應(yīng)用，但關(guān)于添加劑的應(yīng)用時(shí)間有爭(zhēng)議。國(guó)外早期有文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒從第一次母乳喂養(yǎng)時(shí)即開(kāi)始應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑[8]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組、兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組、小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組聯(lián)合發(fā)布的中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中推薦早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50～100 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)化劑[5]。2014年母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組的研究以90 mL/(kg·d)為強(qiáng)化劑開(kāi)始添加的臨界值，結(jié)果表明兩組早產(chǎn)兒的住院期間生長(zhǎng)發(fā)育狀況無(wú)明顯差異，但母乳喂養(yǎng)量≥90 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)化劑的患兒EUGR發(fā)生率明顯高于出生時(shí)[9]。2015年加拿大的VLBWI喂養(yǎng)指南則推薦母乳喂養(yǎng)量達(dá)到100 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始應(yīng)用[10]。

本文結(jié)果顯示，早期組患兒住院期間體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度明顯高于晚期組，提示早期強(qiáng)化有助于提高蛋白質(zhì)的腸內(nèi)攝入量，以此促進(jìn)體質(zhì)量的速度，改善近期的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。但是，兩組住院期間身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)速度和EUGR發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，提示兩組的能量攝入量可能差距不大，這主要是由于不同母親、不同時(shí)期的母乳中熱量和蛋白質(zhì)含量均不同，即使在同一經(jīng)口入量添加等量的強(qiáng)化劑，其總熱量與理論上的數(shù)值必然不一樣，這就在一定程度上縮小了兩組的攝入能量真實(shí)值的差異。本文結(jié)果還顯示，兩組的糾正周齡達(dá)到40周、52周、56周時(shí)的EUGR發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，故早期添加母乳強(qiáng)化劑可能不會(huì)影響其遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，對(duì)近期體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度增益較為明顯。本文結(jié)果還顯示，所有患兒均未出現(xiàn)NEC，早期組與晚期組的FI、院內(nèi)感染發(fā)生率分別為17.0%與18.9%、37.7%與34.0%，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率和實(shí)驗(yàn)室檢查比較均未發(fā)現(xiàn)差異，總體安全性滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。故總體上母乳強(qiáng)化劑的安全性較高，早期應(yīng)用不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與晚期應(yīng)用相比，早期應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑能明顯增加VLBWI住院期間的體質(zhì)量增加速度，安全可靠，但兩者的遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育狀況無(wú)明顯差異。