姚彩云 劉會琴 張海榮△

(1.陜西省康復醫(yī)院影像二科，陜西 西安 710065；2.長慶油田職工醫(yī)院功能科，陜西 西安 710201)

胎兒預后不良涵蓋宮內(nèi)生長發(fā)育不良、宮內(nèi)窒息、羊水不足或羊水渾濁、胎心異常等，影響胎兒出生后的生長發(fā)育質(zhì)量[1],且與胎盤功能狀況直接相關[2]。目前臨床對于上述胎盤功能的檢查手段常用的有胎盤分級(主觀性)、胎心監(jiān)護、羊水量監(jiān)測、孕婦相關標志物檢測，雖然可在一定程度上反應胎盤的健康狀況，但在特異性和準確度方面存在較大的差異[3]。本方案采用胎盤彈性平均值和臍帶動脈收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(S/D)對產(chǎn)前胎盤功能進行監(jiān)測，間接預測胎兒預后不良，觀察其預測的敏感度和準確度，以期為臨床對胎兒預后不良做出盡可能準確的預測，為分娩及分娩后胎兒的保健及治療措施制定方案，以期提高優(yōu)生優(yōu)育質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院分娩的孕婦80例作為研究對象。年齡(26.53±3.84)歲，初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。胎兒發(fā)育正常，結(jié)合末次月經(jīng)及孕期檢查確定孕周。納入標準[4]：(1)孕周37～40周；(2)單胎；(3)均在我院建檔并按照孕期保健指南中的孕期保健計劃完成相關檢查，均未出現(xiàn)高危妊娠因素；(4)確診胎膜早破后患者均同意實施剖宮產(chǎn)手術終止妊娠；(5)產(chǎn)后均于42d后回院隨訪；(6)孕婦及家屬知情同意。排除標準[4]：(1)后壁胎盤者；(2)臨床資料收集不完整者。

1.2方法 所有產(chǎn)婦均按照孕期保健指南進行了產(chǎn)前最后一次超聲檢查。收集整理所有孕婦產(chǎn)前超聲檢查出的胎盤彈性平均值及收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(S/D)。隨訪產(chǎn)婦胎兒妊娠結(jié)局。制作胎盤彈性平均值與S/D值診斷胎兒妊娠結(jié)局預測的ROC曲線，以最左側(cè)拐點為預測臨界值。分別采用胎盤彈性和S/D值臨界值判定胎兒妊娠結(jié)局，并以胎兒臨床妊娠結(jié)局為金標準，計算兩種方法單獨和聯(lián)合預測胎兒妊娠結(jié)局不良的特異度、靈敏度和準確度。采用Spearson分析胎盤彈性均值與S/D值間的相關性。所有孕婦入組后均由同一位經(jīng)過培訓的醫(yī)師專項檢查胎盤彈性和臍帶動脈S/D值。采用美國通用公司生產(chǎn)的VolusonE8及S6超聲診斷儀對孕婦進行檢查。

1.3觀察指標及評定標準 (1)胎盤彈性平均值測定：采用定量分析程序測量胎盤彈性值，連續(xù)測量3次，取平均值為胎盤彈性值。(2)臍帶動脈收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(S/D)值測定：測量收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度之比(S/D)，連續(xù)測量3次，取平均值為報告S/D值。(3)胎兒預后不良分類：記錄羊水量(過多或過少)、羊水糞染(羊水渾濁)、胎心不良、胎兒宮內(nèi)窒息、新生兒出生后1 min的Apgar評分≤7分，低出生體質(zhì)量、入住新生兒重癥監(jiān)護室情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件對胎兒預后與胎盤彈力均值及S/D值做ROC曲線獲得臨界值，以胎兒分娩結(jié)局為金標準，按照臨界值采用四格表計算胎盤彈力平均值、臍帶動脈S/D值及二者聯(lián)合預測胎兒預后不良的敏感度、特異度及準確度。計算公式：敏感度：胎兒分娩預后不良預防方法預測預后不良/(胎兒分娩預后不良預防方法預測預后不良+預測方法預測胎兒預后不良&胎兒分娩預后良好)，特異度=d/(預測方法預測預后良好&胎兒分娩預后不良+預測方法預測胎兒預后良好&胎兒分娩預后良好),準確度=(胎兒分娩預后不良預防方法預測預后不良+預測方法預測胎兒預后良好&胎兒分娩預后良好)/(胎兒分娩預后不良預防方法預測預后不良+預測方法預測胎兒預后良好&胎兒分娩預后良好)+(預測方法預測胎兒預后不良&胎兒分娩預后良好+預測方法預測預后良好&胎兒分娩預后不良)。

2 結(jié) 果

2.180例胎兒分娩后預后不良及胎盤彈性均值和S/D臨界值情況 80例胎兒中11例胎兒妊娠結(jié)局預后不良，不良率為15.00%。經(jīng)ROC曲線分析，產(chǎn)前胎盤彈性均值預測胎兒妊娠預后不良臨界值為：26.43 kPa，S/D值預測胎兒預后不良臨界值為：3.06。

2.2單純胎盤彈性均值和S/D值及二者結(jié)合預測胎兒預后不良結(jié)果臍帶動脈S/D值聯(lián)合胎盤彈性均值判斷胎兒預后不良11例，預測胎兒預后不良敏感度和準確度高于單純胎盤彈力均值和S/D值。見表1、表2。

表1 單純胎盤彈性均值和S/D值及二者結(jié)合預測胎兒預后不良結(jié)果

表2 單純胎盤彈性均值和S/D值及二者結(jié)合預測胎兒預后不良敏感度、特異度及準確度

2.3產(chǎn)前胎盤彈性均值和S/D值相關性分析 產(chǎn)前胎盤彈性均值與S/D值呈正相關(r=0.782，P<0.05)。

3 討 論

胎盤是孕婦最為重要的內(nèi)分泌氣管，同時也是為胎兒提供生長發(fā)育所需能量及營養(yǎng)物質(zhì)唯一途徑[5]。胎盤功能的優(yōu)劣，對胎兒生長發(fā)育預后產(chǎn)生直接影響[6]。由于胎盤是連接胎兒與母體的紐帶，其循環(huán)參數(shù)直接影響母兒之間的物質(zhì)傳輸質(zhì)量[7-8]。胎盤循環(huán)參數(shù)的研究主要集中在臍帶動脈收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度、臍帶動脈搏動指數(shù)的研究，而近年來臨床研究顯示，胎盤的彈力均值與胎盤的老化程度直接相關，彈力指數(shù)越高說明胎盤的功能越好[9]。對于足月妊娠的產(chǎn)婦，產(chǎn)前的胎盤功能基本反映出胎兒在妊娠的整個過程營養(yǎng)物質(zhì)的供給情況，其能較為真實的反映胎兒在母體內(nèi)的物質(zhì)供給情況。本文結(jié)果顯示，采用臍帶動脈S/D值聯(lián)合胎盤彈性均值判斷胎兒預后不良的敏感度和準確度高于單純胎盤彈力均值和S/D值。說明臍帶動脈S/D值聯(lián)合胎盤彈性均值能較為真實的反映妊娠后期胎兒的生長發(fā)育狀態(tài)。在正常妊娠狀態(tài)下，臍動脈作為胎兒獲取母體營養(yǎng)物質(zhì)的唯一途徑，隨著孕周的增加， S/D值是呈下降趨勢的[10]，以擴大母兒之間的血液流量，滿足胎兒不斷增長的營養(yǎng)需求[11]。如果胎盤功能出現(xiàn)障礙，則首先反應在臍帶動脈即胎盤-胎兒循環(huán)間的阻力增大[12]，可能導致血流量不能滿足胎兒日益增長的需求，而影響胎兒正常生長發(fā)育，同時也預示母體不能為胎兒提供足夠的氧氣供應，胎兒在宮內(nèi)可能發(fā)生宮內(nèi)缺氧及其可能導致的預后不良妊娠結(jié)局[13]。胎兒與母體間的循環(huán)出現(xiàn)障礙，羊水中的代謝廢物不能及時排出，可能會導致羊水染糞而形成羊水渾濁，進一步加重胎兒在宮內(nèi)的不良結(jié)局。因此，監(jiān)測胎盤彈力均值及臍帶動脈S/D值可較為客觀地反應胎兒在宮內(nèi)的情況，為胎兒的妊娠預后情況作出可靠的預測。

綜上所述，胎盤彈性均值與臍帶動脈S/D呈正相關，二者聯(lián)合預測胎兒妊娠結(jié)局不良可有效提高預測的敏感度和準確度，具有較高的臨床價值。