高靜 高彥東 邊步榮 張利佳

(延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院(榆林市第一醫(yī)院)麻醉科，陜西 榆林 719000)

麻醉是保障手術(shù)順利實(shí)施的前提條件，老年患者因機(jī)體常合并諸多基礎(chǔ)病癥，且機(jī)體抵抗能力較青壯年低下，加之各個(gè)器官功能呈進(jìn)行性退化，在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后各個(gè)因麻醉導(dǎo)致的不良反應(yīng)較多，在一定程度上對(duì)手術(shù)治療效果有明顯影響[1]。大量研究證實(shí)老年患者腹腔鏡手術(shù)實(shí)施麻醉后有約30%的患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者術(shù)后各機(jī)體功能恢復(fù)及預(yù)后均有著較為嚴(yán)重的影響[2]?；诖吮疚闹荚谘芯咳鸱姨釓?fù)合丙泊酚麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年7月至2017年7月接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡60～79歲，平均年齡(67.57±4.47)歲；手術(shù)實(shí)施類型：7例婦科手術(shù)，20例肝膽手術(shù)，13例胃腸手術(shù)。對(duì)照組男23例，女17例；年齡61～80歲，平均年齡(67.61±4.57)歲；手術(shù)實(shí)施類型：8例婦科手術(shù)，21例肝膽手術(shù)，11例胃腸手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，ASA分級(jí)在Ⅰ-Ⅲ級(jí)；(2)年齡≥60歲；(3)患者均符合腹腔鏡手術(shù)實(shí)施適應(yīng)癥，對(duì)手術(shù)的實(shí)施及麻醉的實(shí)施均有著理想的耐受力；(4)本研究的實(shí)施經(jīng)我院相關(guān)倫理委員會(huì)審批，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物者；(2)合并嚴(yán)重精神疾病、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者；(3)對(duì)本研究使用藥物存在過(guò)敏或禁忌者；(4)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或肝腎等臟器功能不全者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組常規(guī)腹腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)及丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040)微量泵注，丙泊酚濃度為3.5 μg/mL，瑞芬太尼濃度4 ng/mL，待NT值達(dá)到D2時(shí)使用維庫(kù)溴銨(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133079)0.1 mg/kg泵注，潮氣量：8～10 mg/kg，呼吸頻率：12～16 次/min，呼吸比：1∶2，血氧飽和度>98%，潮氣末二氧化碳分壓：35～45 mmHg，麻醉維持階段給予患者丙泊酚3.5 μg/mL及瑞芬太尼4 ng/mL，5 min后實(shí)施手術(shù)，并保證NT值在D0-D2之間，術(shù)中使用維庫(kù)溴銨間斷注射維持肌松。觀察組：麻醉誘導(dǎo)微量泵入丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+瑞芬太尼2 μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg，待NT值為D0或D2使用0.1 mg維庫(kù)溴銨，氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)同對(duì)照組。以3 L/min的氧流量面罩吸入七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681)2%～3%維持麻醉，后對(duì)患者呼氣末濃度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，最低有效濃度為0.6肺泡氣。后使用丙泊酚2～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼1～2 μg/(kg·min)維持靜滴，術(shù)中使用0.1 mg維庫(kù)溴銨間斷注射維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停用丙泊酚，并利用6 L/min的新鮮氧氣將丙泊酚洗出，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后恢復(fù)情況：自主呼吸恢復(fù)用時(shí)、蘇醒用時(shí)、拔管用時(shí)及定向力恢復(fù)用時(shí)等;采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為30分，MMSE評(píng)分較術(shù)前下降>2分為認(rèn)知功能下降，MMSE評(píng)分<24分為認(rèn)知功能缺陷。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)用時(shí)、蘇醒用時(shí)及定向力恢復(fù)用時(shí)均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組手術(shù)各時(shí)段MMSE評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前及拔管時(shí)的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，拔管后1 h、拔管后3 h及拔管后24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)各時(shí)段MMSE評(píng)分比較

注：與同組間術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)目前已成為老年患者諸多疾病的外科手術(shù)首選方法[4]。在老年腹腔鏡手術(shù)實(shí)施過(guò)程中瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合吸入麻醉是臨床常用麻醉手段，其中丙泊酚屬于強(qiáng)效但麻醉藥效超短的麻醉制劑，該藥用于各類手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及維持有著持續(xù)時(shí)間短、麻醉效果起效快、患者術(shù)后蘇醒時(shí)間短、藥物使用無(wú)明顯不良反應(yīng)等特點(diǎn)[5]。而瑞芬太尼則是芬太尼主要的衍生物之一，該藥在使用后與阿片受體具有極強(qiáng)的親和力，其用藥較高的親脂性，藥物吸入后將直接經(jīng)過(guò)血腦屏障，然而藥物并不會(huì)產(chǎn)生較大的分布容積藥物相關(guān)的時(shí)—量半衰期并不會(huì)被輸注時(shí)間所影響，瑞芬太尼在使用后具有容易控制劑量、藥效起效快、藥效強(qiáng)、無(wú)積蓄等特點(diǎn)，因此二者復(fù)合用于各類腹腔鏡手術(shù)具有極佳的麻醉效果，而二者復(fù)合使用后的效果區(qū)別則在于藥物的麻醉使用方式[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，且兩組認(rèn)知功能除術(shù)前及拔管時(shí)無(wú)差異外，在拔管后各時(shí)段觀察組認(rèn)知功能均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚吸入麻醉用于老年腹腔鏡手術(shù)患者對(duì)患者的認(rèn)知功能的影響較靶控輸注麻醉好。這是因?yàn)榘锌剌斪⒙樽矸绞绞且环N以藥效動(dòng)力學(xué)原理及藥代動(dòng)力學(xué)原理作為基礎(chǔ)的靜脈麻醉手段，通過(guò)對(duì)靶位的調(diào)節(jié)控制藥物濃度達(dá)到適當(dāng)麻醉深度的維持，由理論上而言該手段具有操作簡(jiǎn)單、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[8]。然而諸多研究證實(shí)靶控輸注給藥藥物濃度較大且藥物劑量使用較多，患者術(shù)后蘇醒情況并不理想。若使用吸入給藥方式實(shí)施麻醉，可降低藥物在術(shù)中的使用濃度同時(shí)減少藥物使用劑量，從而減少藥物使用不良反應(yīng)，患者術(shù)后恢復(fù)情況理想，且不會(huì)對(duì)其認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯影響[9]。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜吸麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果確切，患者術(shù)后認(rèn)知功能及意識(shí)狀態(tài)得到很好的穩(wěn)定，且術(shù)后恢復(fù)效果好，安全有效。