湯文雅 徐艷 毛莉娟 劉經(jīng)緯

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院，(1.放射介入科；(2.心內(nèi)科；(3.心導(dǎo)管室，江蘇 南京 210008；4.南通市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

冠心病是最常見的心血管疾病類型，占死亡率的67.1%[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)已被廣泛認(rèn)為是一種安全有效的治療措施[5]，PCI具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點[6]。如果PCI后健康管理沒有得到加強(qiáng)，仍有可能出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄。健康管理是利用信息和醫(yī)療技術(shù)的過程，以便個體患者可以根據(jù)所接受的醫(yī)療保健和醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行個性化的健康管理[11]。本文主要探討健康管理干預(yù)對患者治療的依從性、生活質(zhì)量、臨床指標(biāo)和心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月于我院就診的急性心肌梗死患者104例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)被診斷為心肌梗死，有穩(wěn)定的生命體征，并首次行PCI；(2)>60歲;(3)具備充分溝通能力(普通話)以理解教育計劃;(4)沒有其他可能干擾干預(yù)措施的嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者;(2)伴精神疾病或認(rèn)知障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2干預(yù)方法 對照組：所有參與者都接受了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，包括戒煙，運(yùn)動和飲食。對照組患者出院后每月給予電話隨訪，以獲取信息。觀察組：所有參與者都接受了為期3個月的健康管理干預(yù)：(1)在PCI后第一天向患者及其家屬發(fā)放PCI后過渡期健康管理手冊，并逐一解釋，反復(fù)強(qiáng)調(diào)過渡期間的預(yù)防措施。(2)為每位患者分配一份健康管理檔案，并制定了個性化干預(yù)大綱和后續(xù)干預(yù)時間表。(3)通過微信、電話或者家庭隨訪方式評估患者的學(xué)習(xí)需求，強(qiáng)調(diào)保持良好生活方式的重要性，并幫助患者加強(qiáng)自我管理技能，例如戒煙和飲酒，進(jìn)行正常的工作和休息，少吃鹽和油，吃清淡飲食，以及參加有氧運(yùn)動，如散步和游泳。(4)通過微信或者電話隨訪方式提供藥物指導(dǎo)，并鼓勵患者定期復(fù)查。隨訪時間為3個月，共12周。根據(jù)Ebbinghaus遺忘曲線(快速，慢速，慢速)功能[13]，于出院后1次/d電話隨訪。如果3 d內(nèi)沒有出現(xiàn)新問題，則電話隨訪更改為1次/2周，持續(xù)3個月。

1.3觀察指標(biāo) 通過自行設(shè)計的問卷收集人口統(tǒng)計學(xué)和臨床數(shù)據(jù)。將人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)(年齡，性別，婚姻狀況，教育水平，收入)和臨床特征(血管支架數(shù)，并發(fā)癥，吸煙狀況，血壓，血脂，體重指數(shù))作為基線數(shù)據(jù)。采用中文版依從性問卷評估患者治療依從性。該問卷由藥物依從性，復(fù)查依從性和運(yùn)動依從性3個維度14個條目組成[14]。 其中，藥物依從性維包含4個條目，采用Likert4點評分法進(jìn)行評分?；颊咭罁?jù)自身實際情況從1(不可能)-4(完全可以)進(jìn)行評分。該維度總分為16分。該問卷Cronbach α系數(shù)為0.85，重測信度為0.81[14]。采用CROQ-PTCA-Post量表評估患者生活質(zhì)量。 CROQ-PTCA-Post量表由Sara Schroter于2004年建立[15]。本研究中使用的中文版CROQ-PTCA-Post由宋梅梅[16]翻譯。該量表由癥狀，軀體功能，心理社會功能，認(rèn)知功能，對治療的滿意度和不良反應(yīng)6個維度47個條目組成。 該量表的評分方法如下：根據(jù)問卷中每個項目的項目值計算原始分?jǐn)?shù)，其中項目7,24和35未被評分。 中文版Cronbach α系數(shù)為0.80～0.94; 重測信度為0.83～0.94；內(nèi)容效度為0.8[16]。觀察患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血清總膽固醇(TG)、血清甘油三酯(TC)、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、體重指數(shù)(BMI)、LVEF等臨床指標(biāo)。觀察患者不良心血管事件及再入院次數(shù)

2 結(jié) 果

2.1研究對象人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征 本研究納入的104例患者中，觀察組和對照組各有2例患者因未完成隨訪退出研究。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料特征

續(xù)表表1

特征觀察組(n=50)對照組(n=50)P血管內(nèi)支架 11115 225250.498 ≥31410合并癥 有40380.580 無1012吸煙 無86 之前21180.471 有2126收縮壓127.4(109.9-137.9)129.9(119.9-139.9)0.094舒張壓74.90(67.9-83.9)79.9(69.9-86.2)0.057總血清膽固醇4.20±1.324.42±1.230.162總甘油三酯1.81±1.601.84±1.310.911高密度脂蛋白1.14±0.331.20±0.480.262低密度脂蛋白2.48±1.082.77±0.970.059BMI23.33±2.8424.65±4.310.411射血分?jǐn)?shù)42.55±8.6942.60±10.410.967

2.2過渡期健康管理對患者依從性的影響 干預(yù)前，觀察組與對照組患者治療依從性無顯著差異(P>0.05)。 干預(yù)后，除了運(yùn)動依從性維度之外，兩組在治療依從性方面存在顯著差異(χ2=4.537、10.738、6.213、10.366、4.829、22.133、6.006，P均<0.05)。

2.3過渡期健康管理對患者生活質(zhì)量的影響 出院后1個月，觀察組患者的身體功能，社會心理功能，認(rèn)知功能和治療滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。出院后6個月，觀察組生活質(zhì)量各維度得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療依從性的比較(n)

表3 兩組患者生活質(zhì)量的比較[Q2(Q1-Q3),n=50]

2.4兩組患者臨床指標(biāo)的比較 出院后6個月兩組患者之間8項臨床指標(biāo)相比存在顯著差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后臨床指標(biāo)的比較

2.5兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況的比較 在6個月的隨訪期間，兩組發(fā)生了18例心血管事件。觀察組干預(yù)后6個月，心血管事件發(fā)生率為8.0%(4例)，對照組為24.0%(12例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.282,P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.6兩組患者干預(yù)后再入院率 研究結(jié)果分析顯示，干預(yù)后6個月觀察組的再入院1例，明顯低于對照組的5例(χ2=3.766，P=0.038)，表明過渡期健康管理顯著降低了心血管疾病患者的再入院次數(shù)。

3 討 論

雖然近年來對冠心病的治療依從性有所改善，但仍不理想[17]。與國外豐富多樣的健康教育形式相比，如心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)或全面的健康管理從業(yè)者，我國患者出院時只能接受有限的醫(yī)學(xué)教育。 患者往往無法完全理解這些信息，這導(dǎo)致他們無法順利過渡到康復(fù)。特別是對于身體和認(rèn)知能力下降的老年患者，需要加強(qiáng)出院后管理，以鞏固治療效果，改善預(yù)后，降低醫(yī)療費用。因此，對接受PCI治療的老年心肌梗死患者實施過渡期健康管理具有重要意義。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者通過接受為期3個月的過渡性健康管理計劃并接受藥物治療，其中包括管理手冊的發(fā)放和解釋，一對一評估，教育，監(jiān)督和實施，觀察組患者的用藥依從性、復(fù)查依從性、并發(fā)癥控制和戒煙等生活方式依從性顯著高于對照組(P<0.05)，與前期相關(guān)研究結(jié)果相一致[18]。研究結(jié)果表明過渡期健康管理措施能夠有效提高急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的治療依從性。過渡期健康管理措施能夠為患者提供院后相關(guān)健康教育和健康指導(dǎo)，促使患者在院后能夠及時、規(guī)律地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，同時可準(zhǔn)確地反映在院后康復(fù)中遇到的困難，從而提高患者治療依從性。而對照組和觀察組患者之間的運(yùn)動依從性沒有顯著差異(P>0.05)，與陳月秀等研究結(jié)果相矛盾[19]。過渡期健康管理為急性心肌梗死PCI術(shù)后患者制定個性化運(yùn)動干預(yù)方案，患者于過渡期可接受持續(xù)地康復(fù)護(hù)理措施，可提高患者運(yùn)動依從性。但本研究結(jié)果與之相反，原因可能為研究所納入人群的平均年齡超過65歲，受試者可能擔(dān)心運(yùn)動引起的損傷或增加運(yùn)動量會增加心臟負(fù)荷[20]。

本文結(jié)果表明，兩組患者在出院后1個月和6個月的生活質(zhì)量得分之間存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，特別是在出院后6個月時。觀察組患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組，表明這些方案在PCI后的過渡期有益于患者，表明過渡期健康管理措施能提高急性心肌梗死PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量?；颊咴汉筇幱卺t(yī)院和家庭護(hù)理過渡期，通過實施過渡期健康管理措施,患者自我效能和自我照護(hù)能力得以提高，患者治療依從性得以提高，能夠較好地控制癥狀、管理疾病，因而保持較高地生活質(zhì)量?？祻?fù)水平與預(yù)后之間的聯(lián)系是不可分割的。在我們的研究中，聯(lián)合健康管理對臨床指標(biāo)的積極干預(yù)效果是干預(yù)后臨床指標(biāo)的減少(所有P<0.05)。研究結(jié)果也符合歐洲心臟協(xié)會的出版物。 2015年，歐洲心臟協(xié)會[21]指出，冠狀動脈疾病管理的本質(zhì)是預(yù)估未來心血管疾病的發(fā)病率。血壓分類與血脂與冠心病的發(fā)病率呈很強(qiáng)的線性關(guān)系。同時，它們與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)。

本文結(jié)果還表明，干預(yù)后觀察組患者心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，尤其是在干預(yù)后15d。此外，觀察組的再入院率也低于對照組。通過過渡期健康管理護(hù)理,患者治療依從性提高，能夠控制一些疾病復(fù)發(fā)的危險因素, 如不恰當(dāng)飲食習(xí)慣、負(fù)性情緒和不恰當(dāng)?shù)纳罘绞降? 規(guī)范自我疾病的健康管理，減少患者疾病再次出現(xiàn)急癥的次數(shù)，減少疾病加重情況的發(fā)生, 因此降低患者再入院率。急性心肌梗死患者的PCI治療并不意味著該疾病已經(jīng)治愈，因為沒有治療可以逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的病理過程，也不能消除心血管危險因素。急性心肌梗死患者PCI后不良心血管事件的復(fù)發(fā)是一個高概率事件，急性心肌梗死患者的預(yù)后與治療依從性及其生活質(zhì)量密切相關(guān)。

成功接受PCI的老年AMI患者，大多數(shù)患者經(jīng)歷了從醫(yī)院到家庭進(jìn)行康復(fù)的過渡期。包括12周隨訪的過渡期健康管理可改善患者的依從性和生活質(zhì)量，恢復(fù)臨床指標(biāo)的穩(wěn)定性，進(jìn)而幫助患者成功過渡到健康狀態(tài)。