衛(wèi)云萍 李怡霏 王小永

(1.陜西省扶風(fēng)縣人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 寶雞 722200；2.西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710300)

下腹部剖腹手術(shù)切口大，創(chuàng)傷范圍大，患者術(shù)后疼痛時間長，疼痛程度深，發(fā)生痛覺過敏的幾率較高，對患者術(shù)后康復(fù)及身心感受極為不利[1]。術(shù)后痛覺過敏是患者麻醉術(shù)后組織損傷和阿片類鎮(zhèn)痛藥物影響而出現(xiàn)的一種麻醉并發(fā)癥。由于手術(shù)對外周組織的損傷導(dǎo)致機體發(fā)生傷害性刺激，使傷害性感受器閾值發(fā)生不同程度的下降而出現(xiàn)的一種疼痛感受[2]。臨床為了防止術(shù)后痛覺過敏，術(shù)中常用鎮(zhèn)痛藥物進行預(yù)防，阿片類藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物[3]。本方案對行下腹部剖腹手術(shù)的患者制定不同麻醉深度的全憑靜脈麻醉方案，觀察其術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生情況，分析麻醉深度對術(shù)后痛覺過敏的影響，為下腹部剖腹手術(shù)全憑靜脈麻醉方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院行下腹部剖腹手術(shù)的患者128例，患者均行全憑靜脈麻醉，按照術(shù)前制定的不同麻醉深度方案中設(shè)定的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)將其分為常規(guī)BIS組和高BIS組，各64例。對照組男3例，女61例；年齡21～65 歲，平均年齡(58.63±5.32)歲。下腹部剖腹手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)術(shù)38例，子宮切術(shù)23例，盆腔惡性腫瘤根治術(shù)3例；體質(zhì)量(59.21±5.47)kg，體質(zhì)量指數(shù)(23.82±3.38) kg/m2。觀察組男4例，女60例；年齡20～65 歲，平均年齡(58.58±5.29)歲。下腹部剖腹手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)術(shù)37例，子宮切術(shù)23例，盆腔惡性腫瘤根治術(shù)4例；體質(zhì)量(59.26±5.43) kg，體質(zhì)量指數(shù)(23.85±3.35) kg/m2。納入標準[4]：(1)所有患者均符合手術(shù)治療指征；(2)麻醉風(fēng)險評級≤Ⅱ級；(3)年齡18～65歲；(4)認知功能正常，能理解醫(yī)護人員圍術(shù)期各項指令并遵照執(zhí)行；(5)患者及家屬均知情同意。排除標準[4]：(1)合并嚴重心腦血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者入組完成麻醉風(fēng)險評級后，進行健康宣教，使患者掌握圍術(shù)期注意事項及術(shù)前準備工作。入室后靜脈輸注丙泊酚(血漿靶控濃度2.5～4.0 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶控濃度2.5～4.0 μg/mL)行麻醉誘導(dǎo)，患者入睡后靜推維庫溴銨0.1 mg/kg，達到滿意肌松效果后氣管插管，連接麻醉機調(diào)控呼吸頻次、連接BIS監(jiān)測儀設(shè)置BIS范圍，常規(guī)BIS組設(shè)置BIS目標值在40～49范圍，高BIS組設(shè)置BIS目標值在50～59范圍。麻醉維持方案：靶控靜滴丙泊酚(2.0～5.0 μg/mL)、瑞芬太尼(1.0～5.0 ng/mL)，間斷靜注維庫溴銨維持理想肌松，根據(jù)患者BIS值、呼吸頻次、心率、血壓等指標綜合判定是否調(diào)整靶控藥物濃度，于切皮及縫皮前靜注芬太尼2 μg/kg鎮(zhèn)靜。術(shù)畢前20 min停止輸注靶控藥物，縫合完畢送至恢復(fù)室?；颊咔逍寻喂芎蟀惭b靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標 采用數(shù)字視覺疼痛評分(VAS)比較兩組患者術(shù)后1、6、24 h的疼痛程度；采用北京中慧天誠科技有限公司的痛閾測試儀 ZH10267分別于術(shù)后1、6、12 h測定患者切口右側(cè)旁2 cm位置上部、 中部、下部處觸痛閾，記錄患者觸痛閾值；采用測量儀器及時間同觸痛域，在與右側(cè)切口垂直的上、中、下三條線上測量機械痛覺過敏范圍。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較 高BIS組患者術(shù)后6、12 h的VAS評分均較常規(guī)BIS組患者高(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較

注：術(shù)后1 h，與常規(guī)BIS組比較，*P<0.05;術(shù)后6 h，與常規(guī)BIS組比較，#P<0.05;術(shù)后12 h，與常規(guī)BIS組比較，△P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后不同時間觸痛閾值比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6、12 h的上、中、下觸痛域值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同時間部位觸痛閾值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間觸痛閾值比較

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3兩組患者術(shù)后不同時間機械痛覺過敏范圍比較 高BIS組患者術(shù)后6、12 h的上、中、下機械痛覺過敏范圍均較常規(guī)BIS組患者高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間機械痛覺過敏范圍比較

注：術(shù)后6 h，與常規(guī)BIS組比較*P<0.05；術(shù)后12 h，與常規(guī)BIS組比較#P<0.05。

3 討 論

術(shù)后痛覺過敏是全麻手術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥[5]。其發(fā)病機制現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷刺激有關(guān)，同時也可能與術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)致敏作用有關(guān)[6-7]。全麻手術(shù)中廣泛使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼系列。目前有研究認為瑞芬太尼誘導(dǎo)痛覺過敏的原因可能與制劑中所含的甘氨酸有關(guān)[8-9]。NMDA受體的激活受到甘氨酸與谷氨酸的共同促進作用，而導(dǎo)致了術(shù)后痛覺過敏。目前對于全麻后痛覺過敏的研究認為[10]，手術(shù)創(chuàng)傷范圍及嚴重程度、切口大小、患者炎癥反應(yīng)強度、阿片類藥物的種類、用量等對術(shù)后痛覺過敏均有影響。而上述指標與麻醉的深度關(guān)系密切[11]。

本文結(jié)果顯示，采用高BIS的患者術(shù)后不同階段疼痛評分高于采用常規(guī)BIS值的患者。說明40～49BIS值可減輕下腹部剖腹手術(shù)患者術(shù)后疼痛感受。兩種程度的麻醉深度患者在術(shù)后不同階段內(nèi)的切口周圍觸痛域值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而高BIS組患者術(shù)后不同階段的機械痛覺過敏范圍均則明顯高于常規(guī)BIS組患者。說明高BIS值對患者術(shù)后痛覺過敏存在不利影響?？赡芨連IS在麻醉的其它指標方面如肌松程度、患者意識、術(shù)中知曉有一定優(yōu)勢，臨床應(yīng)綜合評估，權(quán)衡利弊，選擇全憑靜脈麻醉的深度控制范圍，達到最佳的痛覺過敏及其他指標的獲益[12]。

綜上所述，全憑靜脈麻醉下控制不同麻醉深度對下腹部剖腹手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏有一定的影響，BIS控制在40～49范圍內(nèi)患者痛覺過敏相對較輕，是適合下腹部剖腹手術(shù)患者的BIS范圍。