來松林 李養(yǎng)軍 郭小平

(1.西安市高陵區(qū)醫(yī)院外二科，陜西 西安 710200；2.陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院外三科，陜西 漢中 723100)

膽總管結(jié)石是指結(jié)石在膽總管內(nèi)，大多數(shù)情況下為膽色素結(jié)石或混合結(jié)石，常常位于膽總管下端。腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)是常用的手術(shù)方案[1]。此種手術(shù)大多采用術(shù)中放置T型管以防止出現(xiàn)膽道狹窄，避免對膽道造成壓力而出現(xiàn)膽漏，同時未取凈的結(jié)石可通過T型管排出[2]。本研究對比分析了腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)采用一期縫合和放置T型管兩種術(shù)中處理的優(yōu)劣，以期為膽總管結(jié)石患者的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年1月在我院行腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者60例作為研究對象，按照所采用的手術(shù)方案將其分為一期縫合組(32例)和T管引流組(28例)。一期縫合組男19例，女13例；年齡24～70歲，平均年齡(57.35±6.25)歲，結(jié)石類型：單純膽總管結(jié)石10例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石22例，膽總管結(jié)石部位：膽總管下端結(jié)石28例，膽總管中上端結(jié)石4例。膽總管結(jié)石直徑(10.81±3.17) mm，膽總管結(jié)石數(shù)量(3.12±0.41)粒。T管引流組男17例，女11例；年齡23～71歲，平均年齡(57.42±6.21)歲，結(jié)石類型：單純膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石15例，膽總管結(jié)石部位：膽總管下端結(jié)石25例，膽總管中上端結(jié)石3例。膽總管結(jié)石直徑(10.87±3.19) mm，膽總管結(jié)石數(shù)量(3.16±0.43)粒。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)年齡18～75歲；(2)所有患者均符合腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)指征；(3)膽總管結(jié)石直徑≤20 mm；(3)手術(shù)取石結(jié)束后經(jīng)膽道鏡探查無殘余結(jié)石；(4)認(rèn)知功能正常，并配合完成相關(guān)量表測評工作；(5)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病及惡性腫瘤者；(3)合并急性胰腺炎者；(4)合并急性化膿性膽管炎者；(5)臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 兩組患者均行腹腔鏡下膽道鏡取石術(shù)。一期縫合術(shù)組患者采用可吸收縫線(3—0或4—0)對膽管行連續(xù)全層鎖邊縫合，完成縫合后，用紗布蘸取縫合處，觀察紗布上是否有膽汁、血液，若有則說明縫合有紕漏，應(yīng)重新縫合或檢查漏點再行縫合，并行膽囊切除，確保無膽漏及活動性出血。T管引流組則膽總管內(nèi)放置T管后再采用可吸收縫線(3—0或4—0)對膽總管行切口縫合。沖洗膽管后確保無膽漏、活動性出血，切除膽囊，右側(cè)戳創(chuàng)口引出T管并固定。兩組患者完成上述操作后在小網(wǎng)膜處置入腹腔引流管，關(guān)腹。兩組患者均行術(shù)后常規(guī)治療及護理，符合出院指征后出院，2周后回院隨訪檢查。

1.3觀察指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間)、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、膽管狹窄、胰腺炎、切口感染、膽道感染等)，對兩組患者術(shù)前、術(shù)后生存質(zhì)量評分(SF-36)進行測評并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，一期縫合患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間較T管引流組患者短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后2周SF-36評分比較 兩組患者術(shù)前SF-36各維度及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2周兩組患者SF-36各維度及總分均較術(shù)前有明顯上升，且一期縫合組患者均高于T管引流組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2周SF-36評分比較

注：術(shù)后兩組比較，*P<0.05。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較 T管引流組膽漏2例(7.14%),膽管狹窄1例(3.57%),切口感染1例(3.57%),膽道感染1例(3.57%),并發(fā)癥發(fā)生率17.86%；一期縫合組膽漏1例(3.13%),膽管狹窄1例(3.13%),切口感染1例(3.13%),膽道感染0例,并發(fā)癥發(fā)生率9.38%。一期縫合組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于T管引流組患者(t=5.602,P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石是膽道疾病中的主要類型，臨床單純的膽總管結(jié)石較少，大多伴隨著膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。手術(shù)取石是治療膽總管結(jié)石最為有效的方法[3]。

腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石最為常用的臨床手術(shù)方式。部分膽總管結(jié)石患者存在結(jié)石時間較長，可能會存在膽管狹窄的情況，且由于細(xì)小結(jié)石在腹腔鏡下存在取不凈的風(fēng)險，針對這兩個影響手術(shù)質(zhì)量的因素[5]，臨床采用T管引流的方式，在術(shù)中膽管取石完成后，在膽管內(nèi)放置T型管，以達到減輕膽管狹窄或擴大膽總管管腔內(nèi)徑，降低膽道壓力，降低膽漏的機率，且為細(xì)小結(jié)石的排出創(chuàng)造條件，降低術(shù)后膽道結(jié)石殘留的機率。有研究顯示[6]，膽總管放置T型管后也會導(dǎo)致膽汁流失量增加，而造成機體水電解質(zhì)失衡，拔除T管后增加了膽漏的機率，且T管長時間留置在膽管內(nèi)，也了使得患者生活不便，影響患者生活質(zhì)量。同時增加了醫(yī)療護理的工作量[7]。在取石術(shù)后不放置T型管，直接縫合，縮短了膽汁循環(huán)恢復(fù)正常的時間，降低結(jié)石復(fù)發(fā)幾率和并發(fā)膽管炎幾率。降低術(shù)后并發(fā)癥機率，加快術(shù)后恢復(fù)[8]。

本文結(jié)果顯示，一期縫合術(shù)有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者術(shù)后康復(fù)效率，在提升患者術(shù)后生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡切開膽總管取石大大提高了取出結(jié)石的效率，在手術(shù)的同時對膽總管進行加壓沖洗，對狹窄的膽總管也有疏通作用，通過上述操作的患者大多都符合一期縫合術(shù)的指征，再行一期縫合術(shù)，更利于患者的治療效率和質(zhì)量[9]。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)行一期縫合可有效降低患者手術(shù)后康復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，對符合一期縫合指征的患者具有較高的臨床價值。