王和彪 陶攀 夏幸

(1.陜西省鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院普通外科，陜西 安康 725600；2.陜西省安康市鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院外二科，陜西 安康 725600)

急性膽囊炎是消化系統(tǒng)常見的急腹癥，病因方面以膽囊結(jié)石為主[1]。較之于急性結(jié)石性膽囊炎，非結(jié)石性畸形膽囊炎的病情發(fā)展更快[2]。此類患者一般選擇將膽囊的炎性滲出物引流，減輕腹肌緊張度，使膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常的位置后再根據(jù)情況行手術(shù)治療[3]。本方案分析膽囊穿刺引流與膽囊造瘺治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院行手術(shù)治療的60例急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者作為研究對(duì)象。據(jù)手術(shù)方法將其分為兩組，各30例。膽囊穿刺引流組男19例，女11例；年齡40～64歲，平均年齡(57.68±7.42)歲，膽囊直徑9～16 cm，平均(12.37±3.63) cm，發(fā)病至就診時(shí)間3～46 h，平均(28.23±7.62) h。膽囊造瘺引流組男18例，女12例；年齡41～65歲，平均年齡(57.73±7.45)歲，膽囊直徑8～16 cm，平均(12.29±3.60) cm，發(fā)病至就診時(shí)間3～47 h，平均(28.33±7.65) h。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)所有患者均經(jīng)臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查等確診為急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎；(2)年齡18～65歲；(3)均符合引流治療指征；(4)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者，惡性腫瘤，半年內(nèi)有腹部手術(shù)史者；(2)合并全身和局部感染性疾病者；(3)合并其它肝功能相關(guān)疾病者；(4)彩超下膽囊內(nèi)有結(jié)石者；(5)臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 兩組患者均隨訪觀察至術(shù)后1月。

1.2.1造瘺組行膽囊造瘺引流術(shù)：術(shù)前插胃管、尿管，全麻下氣管插管，于右上腹肋弓處做直徑2 cm左右斜切口，長(zhǎng)度約為8 cm入腹，探查肝臟及膽囊，于底部切開膽囊，切口尺寸約2 cm，吸取膽囊內(nèi)膽汁，將蕈狀引流管置于膽囊切口處，并對(duì)膽囊切口做雙荷包縫合，縫合完畢收緊荷包，取垂直于膽囊底的腹部皮膚位置戳孔，引出引流管，縫合腹部皮膚固定引流管。待患者體質(zhì)基本恢復(fù)后夾閉引流管，形成竇道后拔除引流管。

1.2.2引流組行膽囊穿刺引流術(shù)：患者平臥位，超聲引導(dǎo)性尋找合適的穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒操穿刺區(qū)域，局部麻醉下，切開穿刺點(diǎn)皮膚置入穿刺套管，超聲引導(dǎo)下在膽囊內(nèi)置入穿刺套管，抽吸膽囊內(nèi)炎性滲出物，觀察顏色為膽汁顏色時(shí)，停止抽吸，拔除管芯，縫合并將引流管固定于皮膚，外接引流袋?；颊唧w征基本恢復(fù)后拔除穿刺引流管。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)情況，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d的炎性指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WC)、降鈣素原(PTC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)；肝功能指標(biāo)：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)的變化。比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的近期并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較 穿刺引流組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于造瘺組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

注：兩組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)前WC、PTC、CRP、IL-8比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d、7 d均較術(shù)前下降，且穿刺引流組低于造瘺引流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子水平比較

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后肝臟功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前AST、ALT、TBIL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d、7 d上述指標(biāo)均較術(shù)前下降，且穿刺引流組低于造瘺引流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝臟功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率比較 造瘺引流組發(fā)生腸粘連1例、脂肪液化腸粘連1例、切口感染腸粘連1例、腹腔膿腫腸粘連1例、術(shù)后出血2例、其它腸粘連1例、并發(fā)癥發(fā)病率23.33%；穿刺引流組發(fā)生腸粘連0例、脂肪液化腸粘連1例、切口感染腸粘連0例、腹腔膿腫腸粘連1例、術(shù)后出血1例、其它腸粘連1例、并發(fā)癥發(fā)病率10.00%。穿刺引流組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，并發(fā)癥率低于造瘺引流組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.562，P<0.05)。

3 討 論

膽囊穿刺引流術(shù)和膽囊造瘺引流術(shù)是目前臨床使用較為成熟的兩種引流膽囊內(nèi)炎性滲出物，降低膽囊直徑，恢復(fù)膽囊周未器官、組織的解剖額結(jié)構(gòu)，去除炎性滲出物的毒素對(duì)機(jī)體的損傷的治療方案[5-6]。根據(jù)文獻(xiàn)對(duì)急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎的病因機(jī)制分析，認(rèn)為此類疾病與患者遭遇創(chuàng)傷、大型手術(shù)刺激、膽汁淤積、膽汁排空障礙、炎癥介質(zhì)等有關(guān)[7-8]。故本方案選擇血清炎癥因子、肝臟功能作為引流治療效果的標(biāo)志物。

本文結(jié)果顯示，采用膽囊穿刺引流術(shù)治療的患者在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于造瘺組患者均較對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)。說明膽囊穿刺引流術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，使得其手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于膽囊造瘺術(shù)。膽囊穿刺引流術(shù)患者術(shù)后不同階段炎癥因子均明顯低于對(duì)照組，而炎癥因子水平是反應(yīng)機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)，說明膽囊穿刺引流術(shù)減-6輕了患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，不增加機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并且通過對(duì)膽囊的快速引流，顯著降低了炎癥狀態(tài)[9]。膽囊穿刺引流術(shù)患者術(shù)后肝功能指標(biāo)的恢復(fù)也明顯優(yōu)于對(duì)照組，這也從側(cè)面反應(yīng)了機(jī)體炎癥狀態(tài)改善效果更優(yōu)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，膽囊穿刺引流術(shù)患者的并發(fā)癥率明顯低于膽囊造瘺引流術(shù)，說明膽囊穿刺引流術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，對(duì)其生理心理影響小，故患者身心狀況更為穩(wěn)定[10]。

綜上所述，膽囊穿刺引流術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者，對(duì)患者創(chuàng)傷小、患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率低，快速減輕患者炎性程度，是適合急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者的一種急診處理方式。