陳更武 劉慶山

(1.陜西省康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 7100652；2.城固縣航空新城醫(yī)院檢驗科，陜西 城固 723213)

世界范圍內(nèi)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是導(dǎo)致疾病發(fā)病率和致死率偏高的原因之一，其特征為連續(xù)性的氣流受限。COPD 主要累計肺部，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的咳嗽、咳痰和呼吸困難，患者可喪失勞動能力，嚴(yán)重者日常生活不能自理[1]。銅綠假單胞菌(PA)是一種條件致病菌，是導(dǎo)致COPD患者呼吸道感染的常見病原菌之一[2]。PA感染后可導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)不斷發(fā)生，肺功能下降、機(jī)體免疫力低下，多次住院反復(fù)發(fā)生[3]。本文主要探討PA感染對慢性阻塞性肺疾病患者病情的影響及其危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取醫(yī)院2014年1月至2017年12月收治的PA感染COPD患者62例為PA感染組。另外選取同期住院的非PA感染COPD患者60例為非PA感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD符合中華醫(yī)學(xué)會2013年制定的《慢性肺阻塞性肺疾病診治指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；院內(nèi)感染符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料嚴(yán)格按本次調(diào)查所制定的相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為肺間質(zhì)纖維化、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核；存在既往肺部手術(shù)病史；合并嚴(yán)重心肺腦血管疾病、精神疾患、視網(wǎng)膜剝離者；近2個月內(nèi)做過眼科手術(shù)或胸腹部手術(shù)。

1.2研究方法 制定統(tǒng)一調(diào)查表，由培訓(xùn)過的醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計患者資料，包括一般情況、合并癥、輔助檢查、病情綜合評估、侵襲性操作情況、治療情況。COPD分級標(biāo)準(zhǔn)：FEV1≥80%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC<70%，為 Ⅰ級(輕度)標(biāo)準(zhǔn)；50%≤FEV1<80%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為Ⅱ級(中度)標(biāo)準(zhǔn)；30%≤FEV1<50%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為Ⅲ級(重度)標(biāo)準(zhǔn)；FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為Ⅳ級(極重度)標(biāo)準(zhǔn)。采用一次性無菌集痰器采集下呼吸道標(biāo)本，采用微量稀釋法(MIC)或紙片擴(kuò)散法(K-B 法)進(jìn)行菌株培養(yǎng)，判斷結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。本研究中所用質(zhì)量控制菌株為銅綠假單胞菌 ATCC 27853。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計量數(shù)據(jù)用“Mean±SD”表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組年齡、性別、BMI、吸煙年限、合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤和腦血管意外比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PA組低蛋白血癥比例顯著高于非PA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2病情嚴(yán)重程度 PA組呼吸困難分級、COPD分級、6 min步行距離、CAT評分和BODE指數(shù)均比非PA組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較[n(%)]

2.3治療情況 PA組侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素聯(lián)用比例均高于非PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療情況比較[n(%)]

2.4多因素分析 Logistic分析顯示，低蛋白血癥、呼吸困難分級高、COPD分級高、6 min步行距離短、CAT評分高、BODE指數(shù)高、侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素聯(lián)用是COPD患者感染銅綠假單胞菌的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 COPD患者感染銅綠假單胞菌的危險因素多因素Logistic分析

3 討 論

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，多與肺部對有害顆粒及氣體的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)，其死亡率高，居全球死亡原因的第4位。由于糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物以及機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，COPD患者容易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染，特別是PA肺部感染，且多藥耐藥或泛耐藥感染率持續(xù)上升，不但增加了臨床醫(yī)師治療難度，而且導(dǎo)致COPD患者病死率進(jìn)一步上升。

PA是醫(yī)院感染的常見革蘭陰性菌之一，該細(xì)菌對繁殖環(huán)境要求低，易在呼吸道等濕潤環(huán)境中生長繁殖[6]。由于PA的易變異、易定植、天然多藥耐藥以及耐藥機(jī)制的復(fù)雜性等特點使其成為臨床抗菌治療急需解決的問題之一[7]。本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥是COPD患者感染PA的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。血清白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況和機(jī)體蛋白水平的有效指標(biāo)之一，其水平隨機(jī)體的營養(yǎng)水平和應(yīng)激程度而發(fā)生改變[11]。由于COPD患者存在高碳酸血癥及低氧血癥，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，呼吸頻率增加，消化道黏膜損害加重，此外體內(nèi)存在大量炎性因子和急性反應(yīng)蛋白，導(dǎo)致其易發(fā)生低蛋白血癥，從而影響患者的預(yù)后[12]。合并低蛋白血癥的COPD患者預(yù)示著機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生PA感染。

本研究結(jié)果顯示，合并PA感染的COPD患者病情較重，體現(xiàn)在呼吸困難分級高、COPD分級高、6 min步行距離短、CAT評分高、BODE指數(shù)高。mMRC分級與肺功能分級具有明顯相關(guān)性，可用于評價COPD嚴(yán)重程度[13]。全球慢性阻塞性肺病防治倡議(GOLD)推薦使用的COPD分級標(biāo)準(zhǔn)可很好的評價COPD的嚴(yán)重程度[14]。6 min步行距離已被廣泛用于評估COPD患者病情變化、運(yùn)動耐力、治療效果和死亡風(fēng)險等[15]。CAT評分量表有8個問題，包括了患者的日常生活、身體健康狀況及社交活動等，可評價COPD患者的生活質(zhì)量[16]。BODE指數(shù)包含了氣流阻塞程度、體質(zhì)指數(shù)、運(yùn)動能力指數(shù)和呼吸困難指數(shù)等指標(biāo)，可有效預(yù)測COPD患者病情以及健康相關(guān)生存質(zhì)量[17]。BODE指數(shù)評分越高預(yù)示著COPD急性加重的發(fā)生次數(shù)越高，全身反應(yīng)病情嚴(yán)重程度越高，對指導(dǎo)臨床用藥和預(yù)后判斷有十分重要的價值。因此，COPD患者病情越重越易發(fā)生銅綠假單胞菌感染，同時銅綠假單胞菌感染可能也是加重COPD急性加重的原因之一。

廣譜抗生素的使用可導(dǎo)致呼吸道正常菌群失調(diào)，條件致病菌優(yōu)勢生長，如PA定植[18]。有研究表明，長期使用碳青霉烯類、頭孢菌素等抗菌藥物可增加銅綠假單胞菌的感染風(fēng)險[19]。本研究結(jié)果顯示，侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素聯(lián)用是COPD患者感染PA的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，這可能是由于長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等導(dǎo)致COPD患者免疫力下降，PA感染風(fēng)險上升。因此，臨床上對COPD患者應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素治療，降低全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素情況，盡量避免選擇抗生素聯(lián)用，從而減少PA感染的發(fā)生。

綜上所述，COPD患者感染PA可能加重了COPD的病情嚴(yán)重程度，低蛋白血癥、侵襲性操作、近3個月廣譜抗生素使用、近3個月全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素聯(lián)用是COPD患者感染PA的獨(dú)立危險因素。