付健

(彭州市人民醫(yī)院麻醉科,四川 彭州 611930)

臨床麻醉是最具風(fēng)險(xiǎn)性的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[1]，經(jīng)臨床驗(yàn)證，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是適合老年下肢骨科手術(shù)患者的一種麻醉方案[2-3]。但該麻醉方法需要盲操作，可能影響操作精度，降低麻醉效果，給手術(shù)帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用日益擴(kuò)展，其不但能有效監(jiān)控麻醉過(guò)程中的心臟活動(dòng)，也可為部分需要盲操作的麻醉方案提供實(shí)時(shí)圖像顯示，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師掌握正確的進(jìn)針位置，提高進(jìn)針的準(zhǔn)確性，從而提高麻醉效果及安全性[4-5]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果，評(píng)估超聲引導(dǎo)在老年下肢骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為后續(xù)引進(jìn)這一技術(shù)方案提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年6月在我院行下肢骨科手術(shù)治療的老年患者104例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各52例。對(duì)照組男39例，女13例；平均年齡(69.27±3.82)歲；體質(zhì)量(67.39±7.16) kg，體質(zhì)量指數(shù)(25.29±4.31) kg/m2，骨折部位：股骨頸骨折19例、股骨粗隆間骨折21例、脛腓骨骨折12例；ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組男38例，女14例；平均年齡(69.38±3.84)歲；體質(zhì)量(67.61±7.24) kg，體質(zhì)量指數(shù)(25.36±4.29) kg/m2，骨折部位：股骨頸骨折18例、股骨粗隆間骨折23例、脛腓骨骨折11例，ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合下肢骨折手術(shù)指征；(2)年齡≥65歲；(3)無(wú)嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及惡性腫瘤疾病；(4)無(wú)多種藥物過(guò)敏史，耐受所用麻醉藥物；(5)患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均由年資相同的麻醉醫(yī)師行手術(shù)期間麻醉及麻醉監(jiān)測(cè)。對(duì)照組常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉:患者患肢上位側(cè)臥，麻醉師確定L4位置，注射1%利多卡因注射液，劑量按照計(jì)算，麻醉,選擇L4間隙旁穿刺至針尖達(dá)到L4橫突，退針少許再向上傾斜于橫突上方進(jìn)針,進(jìn)針深度約為1 cm，拔出針芯，將20 mL羅哌卡因緩慢注入，再于股骨下方約2 cm處和骶骨交界處穿刺，注入25 mL羅哌卡因注射液。觀察組患者于超聲引導(dǎo)下行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉：超聲掃描L4部位，明確腰方肌、腰大肌、豎脊肌、L4橫突位置，超聲引導(dǎo)下行硬膜外穿刺，于L4間隙旁脊柱正中位置進(jìn)針，待進(jìn)針阻力消失時(shí)停針，拔出針芯，回抽腦脊液，待觀察到回血停止回抽，注入20 mL羅哌卡因注射液。再于坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)位置穿刺至坐骨神經(jīng)旁，注入25 mL羅哌卡因注射液。藥物注射完畢，麻醉醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者氧合、通氣、循環(huán)指標(biāo)，對(duì)患者的皮膚顏色、粘膜色澤和脈搏血氧飽和度進(jìn)行嚴(yán)密觀察，每隔10 min及患者有異常反應(yīng)時(shí)聽診患者肺部呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)情況、呼吸囊活動(dòng)情況，嚴(yán)密關(guān)注患者心電圖，脈搏、心音聽診等。出現(xiàn)異常情況，及時(shí)給予調(diào)整藥物劑量或增加心血管藥物、調(diào)整氧濃度等措施，確?；颊呔S持相對(duì)穩(wěn)定的循環(huán)、呼吸機(jī)氧合指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)及方法[3]比較兩組患者圍麻醉期(麻醉前、麻醉后15 min 、麻醉后45 min)及手術(shù)結(jié)束即刻的氧合指標(biāo)：氧分壓(PaO2)、循環(huán)指標(biāo):心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)，評(píng)估患者麻醉效果；比較兩組患者術(shù)中術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉效果評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，病人無(wú)痛、安靜，肌松滿意；Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情；Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍麻醉期呼吸、循環(huán)指標(biāo)變化比較 兩組患者麻醉前PaO2、HR、DBP、SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后15 min 、麻醉后45 min及手術(shù)結(jié)束即刻觀察組患者PaO2、HR、DBP、SBP均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期呼吸、循環(huán)指標(biāo)變化比較

注：組間同時(shí)間段，與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià) 觀察組患者Ⅰ級(jí)麻醉率明顯高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)麻醉率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià)[n (%)]

2.3兩組患者圍麻醉期并發(fā)癥率比較 對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐4例(7.69%)，頭痛3例(5.77%)，尿潴留4例(7.69%)，并發(fā)癥發(fā)生率21.15%；觀察組發(fā)生惡心、嘔吐1例(1.97%)，頭痛1例(1.97%)，尿潴留2例(3.85%)，并發(fā)癥發(fā)生率7.69%。觀察組患者麻醉并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.799，P<0.05)。

3 討 論

老年人群由于各系統(tǒng)、功能發(fā)生退行性病變，其呼吸、循環(huán)功能狀況較中青年人差，行手術(shù)治療時(shí)較中青年具有更大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[6]。麻醉是為手術(shù)提供穩(wěn)定的機(jī)體條件的必要手段，通過(guò)麻醉使患者達(dá)到肌肉松弛、應(yīng)激反應(yīng)低、無(wú)疼痛、無(wú)躁動(dòng)的安靜狀態(tài)，因此“鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,肌肉松弛,控制應(yīng)激反應(yīng)”為麻醉四要素[7-8]。下肢骨科手術(shù)的常用麻醉方法為連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，該麻醉方案具有起效快、麻醉效果確切的優(yōu)點(diǎn)[9]。但老年人群存在脊柱韌帶鈣化、脊柱彎曲等特點(diǎn)，給硬膜外穿刺帶來(lái)一定的難度，同時(shí)老年人群的椎管間隙較中青年人狹窄，這對(duì)于麻醉藥物的局部擴(kuò)散起到了加速的作用，從而導(dǎo)致能麻醉平面升高，對(duì)于麻醉穩(wěn)定時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)造成一定的波動(dòng)[10-11]。超聲引導(dǎo)下，可將麻醉藥物較為準(zhǔn)確地送達(dá)神經(jīng)束周圍，使藥物快速充分發(fā)揮麻醉作用，避免了患者不能有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛不充分，應(yīng)激反應(yīng)控制不佳等問(wèn)題[12]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下行麻醉操作的患者具有更好的麻醉效果，患者在圍麻醉期的循環(huán)功能、氧合功能保持得更為穩(wěn)定，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案是更適合老年下肢骨科手術(shù)患者的一種麻醉方案。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉為老年下肢骨科手術(shù)患者提供更為準(zhǔn)確和穩(wěn)定的手術(shù)條件，降低患者麻醉并發(fā)癥率，較之于常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉而言，是更為安全高效的麻醉方案。