胡文韜 文昌暉, 吳然 聶晶 賈敏△

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；2.成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都，610021)

白癜風(fēng)又稱“白駁風(fēng)”，為常見的獲得性色素脫失性皮膚黏膜病。其病因病機仍不明確，可能與遺傳、自身免疫反應(yīng)、黑素細(xì)胞凋亡、精神心理障礙和微量元素相對缺失等因素有關(guān)[1-2]。酪氨酸酶(TYR)是控制黑色素生成的限速氧化酶，由TYR基因編碼。證據(jù)表明，白癜風(fēng)患者血清中存在高滴度水平的抗酪氨酸酶抗體IgG(TYR-IgG)及TYR-IgM[3-5]。TYR-IgG及TYR-IgM可直接抑制酪氨酸酶活性而影響黑色素的內(nèi)源性生成。中醫(yī)認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病是內(nèi)、外因素共同作用的結(jié)局，尤以內(nèi)因為主。內(nèi)因多由腎氣、腎陽虧虛、肝血虛損，機體陰陽失衡，氣血失和。外因復(fù)感風(fēng)濕熱邪，客入肌膚，閉阻肌膚經(jīng)絡(luò)血脈，肌膚失養(yǎng)致黑素脫失而成白斑[6-7]。補腎Ⅰ號方由我院賈敏教授基于四十余年白癜風(fēng)臨床經(jīng)驗所配制。藥物包括：補骨脂、骨碎補、當(dāng)歸、川芎、黑芝麻、制何首烏、桑葉、菟絲子、知母、墨旱蓮、女貞子、紫草。善滋補腎陽、益精養(yǎng)血。本研究通過血清藥理藥效學(xué)研究方法，進(jìn)一步客觀評價補腎Ⅰ號方治療白癜風(fēng)的臨床療效，以期為中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)提供可行的臨床思路和方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院2017年06月至2018年12月期間診斷為白癜風(fēng)的住院及門診患者60例，隨機數(shù)字表法分為A組(白癜風(fēng)丸口服，n=30)、B組(補腎Ⅰ號方口服，n=30)。A組男13例，女17例，平均年齡(37.10±3.99)歲，類型：局限型24例，節(jié)段型6例；病情：進(jìn)展期21例，穩(wěn)定期9例；平均病程(5.41±0.86)年。B組男14例，女16例，平均年齡(38.13±4.74)歲，類型：局限型22例，節(jié)段型8例；病情：進(jìn)展期23例，穩(wěn)定期7例；平均病程(5.18±1.01)年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床分型及分期參照《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]分為兩型(尋常型、節(jié)段型)，兩期(進(jìn)展期、穩(wěn)定期)。中醫(yī)肝腎不足型診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)外科學(xué)》(第九版)白駁風(fēng)辨證論治標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀典型且符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡18～65歲，且為我市及周邊常住人口患者；(3)近1個月內(nèi)未使用本研究中藥物及糖皮質(zhì)激素相關(guān)藥物；(4)患者自愿參與本研究，并且能定期到診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)性疾病的患者；(2)合并結(jié)核、肝炎等傳染病者；(3)近1個月內(nèi)肝、腎功能檢查異常者；(4)妊娠、哺乳期及近期計劃懷孕的女性患者；(5)依從性差、無法堅持治療及隨訪者，對本試驗藥物過敏者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療期間未按要求用藥或擅自應(yīng)用其他藥物者；(2)未能完成整個臨床試驗用藥者；(3)研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，病情惡化或死亡的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 A組：予白癜風(fēng)丸(國藥準(zhǔn)字Z140212 19)口服。藥物成分為補骨脂、當(dāng)歸、地膚子、刺蒺藜。溫水送服，6丸/次，2次/d。療程為3個月。B組：補腎Ⅰ號方口服。藥物組成及劑量：補骨脂1包(12 g)、骨碎補2包(10 g)、當(dāng)歸2包(15 g)、川芎1包(10 g)、黑芝麻2包(20 g)、制何首烏1包(10 g)、桑葉1包(10 g)、菟絲子15 g、知母1包(10 g)、墨旱蓮1包(15 g)、女貞子2包(20 g)、紫草1包(10 g)(以上藥物均為免煎顆粒劑，由廣東一方制藥有限公司提供)。將上述藥物倒入杯中，予250 mL熱開水沖調(diào)后服用，2次/d。療程為3個月。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 于治療前及治療3個月后，對以下指標(biāo)進(jìn)行評估記錄：(1)臨床療效：由我科兩位皮膚科醫(yī)生參照診療標(biāo)準(zhǔn)[8]獨立進(jìn)行評判：分為痊愈、顯效、有效、無效四個等級；(2)抗酪氨酸酶抗體IgG、IgM檢測：清晨空腹抽取血清,采用雙抗原夾心法測定血清中酪氨酸酶抗體IgG(TYR-IgG)、酪氨酸酶抗體IgM(TYR-IgM)水平；(3)白癜風(fēng)活動性評分：根據(jù)文獻(xiàn)[10-11]標(biāo)準(zhǔn)，詢問病史，記錄白癜風(fēng)活動性情況，并計分。皮損新發(fā)計-1分，穩(wěn)定計0分，皮損好轉(zhuǎn)計+1分，總分記為5～10 分；(4)皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表(DLQI)：參照文獻(xiàn)方法[7-12]：于治療前、后采用問卷方式評估皮膚病患者的生活質(zhì)量，總分記為0～30分。分值越高，表示皮膚病對生活質(zhì)量的影響越大。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 本研究中60例患者均成功完成隨訪及臨床療效評估。治療完成后，B組痊愈及顯效均高于A組，無效低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2血清TYR-IgM、TYR-IgG水平比較 兩組患者經(jīng)治療后，血清中TYR-IgM、TYR-IgG滴度測值均較治療前有明顯下降，且B組較A組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血清TYR-IgG、TYR-IgM水平比較

2.3兩組患者白癜風(fēng)活動性評分比較 患者經(jīng)治療后，白癜風(fēng)活動性評分?jǐn)?shù)值均較治療前有所降低，且B組較A組分值下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 白癜風(fēng)活動性評分比較

2.4DLQI評分比較 經(jīng)治療后，兩組患者DLQI評分均較治療前有明顯改善，且B組較A組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組DLQI評分比較

3 討 論

白癜風(fēng)以皮膚暴露及易摩擦部位出現(xiàn)大小不等的乳白色色素脫失斑,白斑處毛發(fā)完全變白為臨床表現(xiàn)?？擅黠@增加患者心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量。白癜風(fēng)具體病因尚不明確。TYR-IgM、TYR-IgG及其不同亞型可能參與其發(fā)病過程[13]。在IgG亞類中，IgG1和IgG3可結(jié)合單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞上的特異性受體并激活補體(C1, C3, C4)，進(jìn)而損害黑素細(xì)胞[14-15]。IgG1的水平提升可增強Th1細(xì)胞介導(dǎo)的機體免疫反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞因子如IL-8、IL-21釋放，導(dǎo)致黑素細(xì)胞丟失和免疫紊亂[15-16]，發(fā)為皮膚白斑。同時，白癜風(fēng)患者血清中TYR-IgM及TYR-IgG表達(dá)水平高低與病情的活躍程度呈正相關(guān)[5, 13]。因此，TYR-IgM及TYR-IgG在白癜風(fēng)發(fā)生、發(fā)展及病情預(yù)后方面扮演重要角色。本研究通過比對補腎Ⅰ號方干預(yù)前、后血清TYR-IgM、TYR-IgG抗體的滴度變化，隨著TYR-IgM、TYR-IgG抗體滴度水平降低，白癜風(fēng)患者病情活躍性趨于穩(wěn)定，臨床癥狀改善明顯。

中醫(yī)學(xué)對白癜風(fēng)的病因病機的認(rèn)識及診療手段正逐步完善。學(xué)者將白癜風(fēng)病因病機概括為：內(nèi)因起于腎氣、腎陽虧虛、肝血虛損，陰陽失衡，氣血失和。外因復(fù)感風(fēng)濕熱邪，客入肌膚，閉阻肌膚經(jīng)絡(luò)血脈，氣滯血疲，肌膚失養(yǎng)而成白斑。以肝腎陰虛為本，風(fēng)濕侵襲為標(biāo)[17-18]。賈敏教授亦認(rèn)為白癜風(fēng)非外傷所致者，多因腎氣、腎陽虧虛而致腎之本色(黑)不顯，故出現(xiàn)白斑。治宜補益腎陽、益精養(yǎng)血。在此認(rèn)識基礎(chǔ)上，擬定補腎Ⅰ號方。方中補骨脂善補益脾腎，為壯火益土之要藥。配合骨碎補增強其補腎之功，共以為君藥。女貞子、墨旱蓮、黑芝麻、制何首烏、菟絲子相伍以增強其補肝腎、益精血之功，知母善滋腎陰、潤腎燥。共為臣藥。當(dāng)歸補血活血，川芎行氣活血，二者同用行氣活血通絡(luò)，為佐藥。桑葉、紫草清熱達(dá)表，涼血活血，為佐使藥。本方在扶助腎陽同時配以滋補腎陰藥物，陰中求陽，從而達(dá)到陰陽雙補平衡，精血互生，使黑色素代謝趨于正常。

綜上，補腎Ⅰ號方治療白癜風(fēng)患者療效理想。但由于本研究樣本量較小，未執(zhí)行嚴(yán)格盲法及分配隱藏，未進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果存在一定的偏倚，后期研究中仍需進(jìn)一步采用多中心臨床研究以確保結(jié)果的可靠性。