張霽雯 吳永梅 羅酩 李文娟

(上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院內(nèi)科，上海 201908)

消化道惡性腫瘤是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居在全國各類腫瘤的前列。1993年至1997年，全國幾大城市腫瘤流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率占惡性腫瘤總數(shù)的一半以上，胃癌、結(jié)直腸癌位居第一和第四位[1-6]。臨床Ⅰ期胃癌患者的5年生存率約為91%，而Ⅳ期的胃癌患者的5年生存率低于10%[7]。胃癌手術(shù)后的5年生存率約為30%～50%，進展期約40%，早癌手術(shù)后約為90%。早癌及癌前病變?nèi)狈μ禺愋缘呐R床癥狀，大多數(shù)患者一般消化道癥狀出現(xiàn)后，通過對癥支持治療后癥狀都有相應(yīng)的緩解，而這種現(xiàn)象是人群中胃癌及癌前病變錯失早期診斷或漏診的重要原因之一。晚期消化道腫瘤預(yù)后不佳，不僅對健康造成嚴(yán)重威脅，而且會帶來巨大的社會和經(jīng)濟損失。早期診斷和早期干預(yù)，對提高五年生存率乃至治愈率都具有重要意義。目前，臨床上對于胃部疾病的檢查主要依據(jù)于胃鏡和胃鏡下的活檢，檢測“血清PG法”(胃蛋白酶原,pepsinogen，PG)，以及放大內(nèi)鏡—窄帶成像技術(shù)(magnifying endoscopy-narrow band imaging,ME-NBI)等檢查方法，本研究收集2017年7月至2019年6月來我院消化內(nèi)科就診的患者245例患者，探討胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogenⅠ,PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogenⅠ/pepsinogenⅡ,PGⅠ/PGⅡ, PGR)與ME-NBI聯(lián)合檢測在胃癌及癌前病變中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月至2019年6月來我院消化內(nèi)科就診的患者246例為疾病組，其中男117例，女129例，年齡20～70歲，平均年齡(51.5±4.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、心臟病及肺部疾病患者，嚴(yán)重智力障礙、交流障礙或有嚴(yán)重焦慮抑郁等心理疾病者，精神病和依從性差，不能配合隨訪者等影響實驗結(jié)果的藥物者，嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者，正在接受食管、胃及十二指腸疾病治療者，患有其他能影響PG分泌的疾病(如前列腺癌、胰腺癌)者，孕婦、哺乳期婦女，胃腸道狹窄、畸形、穿孔、梗阻，胃癌術(shù)后或有胃、十二指腸部手術(shù)史者。根據(jù)病理及胃鏡檢查結(jié)果，將受試者分為5組：慢性淺表性胃炎組79例，慢性萎縮性胃炎組78例；早期胃癌組(包括重度不典型增生組及胃惡性潰瘍組)47例和進展期胃癌組41例。所有患者均接受血清PG檢查，普通胃鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變者(如潰瘍、胃癌、息肉等)，通過活檢明確病變。另選取于我院進行常規(guī)健康體檢，且經(jīng)體檢后未發(fā)現(xiàn)患有胃腸道、心臟、肝臟和腎臟方面等疾病的100人為健康組。男51人，女49人，年齡25～76歲，平均年齡(50.1±7.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、心臟病、肺部疾病患者、嚴(yán)重智力障礙、精神病、交流障礙或有嚴(yán)重焦慮抑郁等心理疾病，依從性差不能配合隨訪，孕婦、哺乳期婦女。

1.2檢測方法 主要儀器：BECKMAN AU-5800全自動生化分析儀；試劑：寧波瑞源生物科技有限公司生產(chǎn)的胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ檢測試劑盒及標(biāo)準(zhǔn)品。采用乳膠增強免疫比濁法測定血清胃蛋白酶原PGⅠ、PGⅡ。內(nèi)鏡使用奧林巴斯260Z電子放大胃鏡，主機采用具有窄帶成像技術(shù)(endoscopy-narrow band imaging,ME-NBI)功能的奧林巴斯EVIS-260系統(tǒng)，可以同時通過窄帶成像按鍵進行轉(zhuǎn)換。病理標(biāo)本處理：10%福爾馬林固定液、常規(guī)石蠟包埋，蘇木精及伊紅染色。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范胃癌分冊》(1998年)[8]以及《中國慢性胃炎共識意見》(2017年，上海)[9]。

1.3樣品采集 通過雙盲法抽取受試者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心5 min后分離血清，進行檢測，并將未檢的樣本在-80 ℃的條件下進行儲存。

1.4胃鏡檢查 醫(yī)師在術(shù)前向患者及其家屬解釋說明胃鏡檢查及活檢可能的結(jié)果及存在的風(fēng)險，并簽署了知情同意書。告知患者在檢查前10～12 h禁止飲食，術(shù)前1d及術(shù)前10～20 min前口服二甲硅油和鹽酸利多卡因膠漿用作咽部麻醉。首先常規(guī)電子內(nèi)鏡對胃進行全面觀察，進鏡通過賁門后立即由電子胃鏡活檢孔注入10 mL二甲基硅油散懸混液。進行全貌胃腔觀察，進鏡至十二指腸降部后退鏡仔細(xì)觀察，其中胃腔部分觀察順序為：幽門管—幽門—胃竇前壁—胃竇后壁—胃竇小彎側(cè)—胃竇大彎側(cè)—胃角—胃角前壁(倒鏡)—胃角后壁(倒鏡)—胃底正面(倒鏡)—胃底前壁(倒鏡)—胃底后壁(倒鏡)—胃底小彎側(cè)(倒鏡)—中部胃小彎前壁(倒鏡)—中部胃小彎后壁(倒鏡)—下部胃小彎前(倒鏡)壁—下部胃小彎后壁(倒鏡)—胃體大彎側(cè)下部—胃體大彎側(cè)中部—胃體大彎側(cè)上部部—胃底大彎側(cè)正面。如在檢查后發(fā)現(xiàn)胃黏膜充血、糜爛和粗糙不平等病變后，用0.9%氯化鈉溶液清洗位于胃黏膜表面的粘液及附著物，吸凈胃內(nèi)殘留黏液，用NBI進一步觀察病變，結(jié)束觀察后，在病變區(qū)域取6～8塊組織進行活組織檢查，用10%甲醛溶液固定，送至病理科進行常規(guī)病理檢查。若病理檢查結(jié)果診斷為早期胃癌或高級別上皮內(nèi)瘤變，再進行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或普外科一般手術(shù)治療，術(shù)后，由同一病理醫(yī)師對標(biāo)本進行常規(guī)病理檢查。

1.5陽性判斷標(biāo)準(zhǔn) PGⅠ<70 ng/mL為陽性，PGR<3.0判斷為陽性，PGⅠ聯(lián)合PGR(PGⅠ<70 ng/mL或PGR<3.0)，ME-NBI對早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.6觀察指標(biāo)檢測 健康組與不同胃病組血清胃蛋白酶原PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ (PGR)數(shù)值。以病檢及胃檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，衡量PGⅠ、PGR以及PGⅠ聯(lián)合PGR三種檢查方法的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測以及陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1健康組與不同胃病組血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ (PGR) 檢測結(jié)果比較 與健康組相比，慢性萎縮性胃炎組和早期胃癌組的PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ比值均顯著性下降(P<0.05)。與慢性淺表性胃炎組相比，早期胃癌組和慢性萎縮性胃炎組PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ比值均顯著性下降(P<0.05)。慢性萎縮性胃炎組血清PGⅠ/PGⅡ比值明顯低于早期胃癌組(P<0.05)。早期胃癌組與進展期胃癌組和慢性萎縮性胃炎的PGⅠ水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 健康組與不同胃病組血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ (PGR) 檢測結(jié)果

注：與健康組比較，*P<0.05；與慢性淺表性胃炎組比較，#P<0.05；與早期胃癌組比較，△P<0.05。

2.2病檢及胃檢結(jié)果、PGⅠ、PGR以及PGⅠ聯(lián)合PGR對胃癌的診斷結(jié)果 246例患者經(jīng)過病檢及胃檢后，確診為胃癌者88例(35.77%)，非胃癌患者158例(64.23%)；經(jīng)過檢查血清PGⅠ后，診斷為早期胃癌者102例(41.16%)，非胃癌患者144例(58.54%)；經(jīng)過檢查血清PGR后，診斷為早期胃癌者28例(11.38%)，非胃癌患者218例(88.62%)；經(jīng)過檢查血清PGⅠ聯(lián)合PGR后，診斷為胃癌者116例(47.15%)，非胃癌患者130例(52.85%)。以病檢及胃檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，PGⅠ聯(lián)合PGR檢查對胃癌的診斷特異度和陽性預(yù)測值高于PGⅠ和PGR單獨檢查，PGⅠ聯(lián)合PGR檢查、PGⅠ檢查與PGR檢查特異度和陽性預(yù)測值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時檢查的三種檢查方法準(zhǔn)確度、靈敏度和陰性預(yù)測值方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 病檢及胃檢結(jié)果、PGⅠ、PGR以及PGⅠ聯(lián)合PGR對胃癌的診斷價值及陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值(%)

注：與PGR檢查比較，*P<0.05。

2.3健康組與不同胃病組放大內(nèi)鏡—窄帶成像技術(shù)檢查結(jié)果 圖1 A顯示健康者胃黏膜皺襞正常且光滑，形態(tài)規(guī)律，紅白相間，黏膜漿液清亮，呈中等量，未見新生物及靜脈曲張，未見潰瘍及占位，未見明顯異常。圖1 B顯示慢性淺表性胃炎患者胃黏膜完整，但充血、水腫，紅白相間，多發(fā)點片狀糜爛，可見少量黃綠色膽汁滯留，未見贅生物。圖1 C顯示慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜顏色紅白相間，以紅為主，黏膜下血管透見，黏膜表面粗糙不平，呈顆粒狀，萎縮黏膜脆性增加，反光增強，同時伴有慢性淺表性胃炎的表現(xiàn)，如充血紅斑、附著粘液等。圖1 D顯示早期胃癌患者胃粘膜表面不平且呈結(jié)節(jié)狀,有灰白色物覆蓋,失去色澤,基底不平整。圖1 E顯示進展期胃癌患者腫瘤形成突起和潰瘍,邊界不清,周圍黏膜有結(jié)節(jié)、有出血、糜爛等表現(xiàn)。

注：A健康組(男，42歲);B慢性淺表性胃炎組(男，45歲);C慢性萎縮性胃炎組(女，47歲)；D早期胃癌組(男，56歲)；E進展期胃癌(女，58歲)圖1 放大內(nèi)鏡—窄帶成像技術(shù)檢查

3 討 論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，而提高腫瘤患者的生活質(zhì)量和降低其死亡率等問題則主要是依靠早期診斷和治療。目前，胃鏡和胃鏡下的活檢是確診癌癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但普通胃鏡有一定局限性，如，早癌表現(xiàn)不典型，活檢陽性率不高，不能及早發(fā)現(xiàn)，不典型增生患者不能作為篩查手段?！把錚G法”在早期癌癥篩查中具有準(zhǔn)確性高、安全性高、簡便等特點，得到了越來越多的關(guān)注、認(rèn)可和推廣。對胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ和PGR水平的聯(lián)合檢測對胃癌及早癌的篩查具有重要的價值。在胃癌的發(fā)病過程中，由于胃粘膜細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量上的改變，必然會引起PG分泌的變化。這是通過檢測血清PG含量來判斷胃粘膜病變的主要理論依據(jù)[10-11]。血清PG可根據(jù)各亞型的含量和比值，間接反映胃底腺粘膜和全胃胃粘膜的變化，尤其對萎縮性胃炎具有重要的診斷意義[12-13]。NBI被稱為“數(shù)字化色素內(nèi)鏡”，操作方便，通過小按鈕可以使NBI圖像與普通的內(nèi)鏡圖像進行自由轉(zhuǎn)換，使操作者可以輕松完成內(nèi)鏡檢查。放大內(nèi)鏡—窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)可以達到“光學(xué)活檢”的目的。ME-NBI技術(shù)不僅可以判斷病變的良性、惡性以及惡性病變的范圍，還可以初步判斷惡性病變的組織學(xué)分化程度。

本研究結(jié)果表明，乳膠增強免疫比濁法測定血清PGⅠ、PGⅡ，慢性萎縮性胃炎、早期胃癌、進展期胃癌患者的PGⅠ、PGR水平低于對照組，在早期胃癌及進展期胃癌中尤為明顯，對胃粘膜病變具有早期診斷價值和指導(dǎo)意義。研究結(jié)果顯示，246例患者經(jīng)過病檢及胃檢后，確診為胃癌者88例(35.77%)，非胃癌患者158例(64.23%)。以病檢及胃檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，PGⅠ聯(lián)合PGR檢查對胃癌的診斷特異度和陽性預(yù)測值高于PGⅠ或PGR單獨檢查，PGⅠ聯(lián)合PGR檢查、PGⅠ檢查與PGR單獨檢查特異度和陽性預(yù)測值比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明PGⅠ聯(lián)合PGR檢查可以發(fā)現(xiàn)較多的高?？梢苫颊?，減少漏檢和漏診，提高胃癌的檢出率。

綜上所述，采用PGⅠ聯(lián)合PGR檢查有一定的參考價值，聯(lián)合病理檢查和胃鏡檢查結(jié)果可提高胃癌的早期診斷率,值得臨床推廣應(yīng)用。