鄧麗霞，劉吉權(quán)，章良翔，呂 曉，陳 星，馮毅剛，倪瑩瑩

廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州510510

持續(xù)植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）是指患者處于大腦皮層下生存的一種臨床綜合征，由各種原因引起大腦皮層功能喪失，而腦干功能相對(duì)完好［1］。 其臨床治療方法以中西醫(yī)結(jié)合為主［2］，其治療目標(biāo)主要為促醒和改善認(rèn)知功能［3］。 目前中醫(yī)療法中，以針灸為主的聯(lián)合療法具有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)的興奮性，解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，改善大腦的功能，提高腦組織間聯(lián)系，促進(jìn)PVS 患者的意識(shí)恢復(fù)，臨床療效顯著［4－5］。 治療PVS 的諸多針灸療法中，石學(xué)敏創(chuàng)立的“醒腦開(kāi)竅針?lè)ā睉?yīng)用最為廣泛［6］。 倪瑩瑩等［7］前期研究結(jié)果表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法中的腦電仿生電刺激可明顯改善PVS 患者腦循環(huán)及腦代謝，提高臨床促醒療效。 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potertial，BAEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potertial，SEP）可作為PVS 患者預(yù)后及療效評(píng)判的客觀有效的指標(biāo)之一［8-9］。本研究采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ńY(jié)合腦電仿生電刺激的方法治療PVS，觀察其臨床療效，探討聯(lián)合治療對(duì)PVS 患者BEAP、SEP 的影響，為臨床治療PVS 提供優(yōu)化方案。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)腦復(fù)蘇專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：①認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；②能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；③有睡眠-覺(jué)醒周期；④有無(wú)目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑤無(wú)理解和語(yǔ)言表達(dá)能力；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存；⑧植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月即為PVS。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60 歲；②生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥可控制；③原發(fā)病為腦梗死、顱腦外傷、腦出血；④病程＜6 個(gè)月；⑤患者家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不穩(wěn)定，一般情況差；②人工瓣膜置換術(shù)后或帶有心臟起搏器者；③體內(nèi)有鐵磁性血管夾或眼球內(nèi)有金屬異物者。

1.2 一般資料

收集廣東三九腦科醫(yī)院植物狀態(tài)促醒中心2017 年1 月—2018 年12 月收治的90 例PVS 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成針刺組、仿生電組和聯(lián)合組3 組，每組30 例。 本研究經(jīng)廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，倫理審批號(hào)為：［2016］倫審字（06）號(hào)。 3 組的性別、年齡、病程、病因、昏迷恢復(fù)量表修訂版（coma recovery scale-revised，CRSR） 量表評(píng)分等比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3 組一般資料的比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

表1 3 組一般資料的比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30性別 病因男女18 14 17 12 16 13年齡／歲41.30±4.30 40.80±3.53 41.23±3.07病程／月4.93±0.98 4.80±1.00 4.90±0.88顱腦外傷14 16 15腦梗死10 9 10腦出血6 5 5 CRS-R 評(píng)分5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16

2 方 法

2.1 治療方法

針刺組接受常規(guī)治療和醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?；仿生電組接受常規(guī)治療和腦電仿生電刺激治療；聯(lián)合組接受常規(guī)治療及醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合腦電仿生電刺激治療。

2.1.1 常規(guī)治療 3 組均采用基礎(chǔ)管理、高壓氧治療和藥物治療等方法［11］。 藥物治療：?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：CM011C34）開(kāi)始劑量為80 mg／d 靜滴，持續(xù)2 周后改為40 mg／d，連續(xù)16 d；注射用胞磷膽堿鈉（閩東力捷迅藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：160801A）0.5 g／d 靜滴，注射用甲氯芬酯（山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：16100201）0.2 g／次靜滴，每隔8 h 1 次，上述兩藥交替使用，各連續(xù)15 d；尼莫地平片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：BJ33367）口服（鼻飼），30 mg／次，3 次／d，連續(xù)30 d。 高壓氧治療：采用單人艙氧氣加壓，維持壓力0.1 MPa，每次加壓時(shí)間為20 min，壓力達(dá)到預(yù)定值后穩(wěn)壓停留吸氧70 min，緩慢減壓出艙。每日1次，12 次為1 個(gè)療程，休息3 d，再進(jìn)行下1 個(gè)療程。

2.1.2 醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?由同1 名針灸師操作，參照石學(xué)敏的“醒腦開(kāi)竅”針刺法，隨癥加減取穴。主穴選水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交等穴位，輔穴選極泉、尺澤、委中等穴位。 操作方法：讓患者仰臥位，選用1 寸和1.5 寸毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌28 號(hào)），先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5～1 寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；然后針刺水溝穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，行雀啄強(qiáng)刺激，以眼睛濕潤(rùn)或流淚為度；繼而刺三陰交穴，向脛骨后緣直刺0.5～1 寸，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。 每10 min 行針1 次，留針30 min。 每天治療1 次，連續(xù)治療30 d。

2.1.3 腦電仿生電刺激治療 采用腦電仿生電刺激儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YS5002 型）進(jìn)行治療。 將主電極放置于患者雙側(cè)完骨穴和天柱穴，治療模式選用“顱腦損傷性疾病”，根據(jù)PVS 患者的承受度調(diào)節(jié)主強(qiáng)度和主頻率，以刺激后的心率增加20 次為其上限標(biāo)準(zhǔn)。 連續(xù)刺激99 min，休息30 min，再刺激99 min，每天治療1 次，連續(xù)治療30 d。

2.2 觀察指標(biāo)

3 組分別于治療前1 d 及治療結(jié)束后1 d 采用修訂的昏迷恢復(fù)量表（CRS-R 量表）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)；應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀對(duì)患者進(jìn)行BAEP 和SEP監(jiān)測(cè)，比較患側(cè)各波潛伏期、間期的變化。

2.2.1 CRS-R 量表評(píng)分 CRS－R 量表主要用于意識(shí)狀態(tài)的診斷及鑒別診斷，是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的量表［12］。 CRS-R 量表包括6 個(gè)子表，得分為0～24 分，分值越高則表明患者的意識(shí)狀態(tài)越好。 由固定的2 名康復(fù)醫(yī)師分別于治療前1 d 及治療結(jié)束后1 d 進(jìn)行評(píng)定，取平均值。

2.2.2 BAEP 和SEP 的監(jiān)測(cè) 采用肌電誘發(fā)電位儀（日本光電公司，MEB-9402C）對(duì)患者進(jìn)行BAEP和SEP 監(jiān)測(cè)。 BAEP 檢查利用短聲分別刺激雙耳，刺激強(qiáng)度為85 dB，疊加2 000 次，分析時(shí)間為10 ms，每側(cè)至少重復(fù)2 次，重點(diǎn)觀察患側(cè)各波波幅、潛伏期和間期的變化。 SEP 檢查將刺激電極分別置于腕部正中神經(jīng)和內(nèi)踝脛神經(jīng)，給予1～5 Hz、50 μV、持續(xù)0.1～0.5 ms 的矩形脈沖直流電刺激，疊加次數(shù)為50～200 次，重點(diǎn)觀察患側(cè)各波潛伏期和波幅的變化。 根據(jù)GREENBERG 標(biāo)準(zhǔn)［13］進(jìn)行評(píng)定。

2.2.2.1 BAEP 分級(jí) ①Ⅰ級(jí)：3 分，BAEP 基本正常；②Ⅱ級(jí)：2 分，Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)；③Ⅲ級(jí)：1 分，Ⅰ波波幅和潛伏期正常，余各波部分存在或呈分化不清的正相波；④Ⅳ級(jí)：0 分，僅見(jiàn)I 波存在或波形難以分辨。

2.2.2.2 SEP 分級(jí) ①Ⅰ級(jí)：3 分，SEP 基本正常；②Ⅱ級(jí)：2 分，N20 分化尚可，潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低；③Ⅲ級(jí)：1 分，N20 分化不佳，但可辨認(rèn)；④Ⅳ級(jí)：0 分，各波均消失或N20 消失。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3 組治療前后CRS-R 量表評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 3 組治療前后CRS-R 量表評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups （±s）

表2 3 組治療前后CRS-R 量表評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與針刺組比較，2） P＜0.05；與仿生電組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P ＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

差值2.11±2.13 2.24±2.11 5.71±2.232）3）組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30治療前5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16治療后7.26±2.161）6.56±2.361）10.37±2.311）

3.2 3 組治療前后BAEP 比較

見(jiàn)表3、表4。與針刺組、仿生電組治療后BAEP分級(jí)比較，秩和檢驗(yàn)Z值分別為-2.089、-2.007，聯(lián)合組均優(yōu)于針刺組、仿生電組（P＜0.05）。

表3 3 組治療前后BAEP 分級(jí)比較Table 3 Comparison of BAEP grade before and after treatment in three groups

表4 3 組治療前后BAEP 各波潛伏期和間期比較（±s） 毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

表4 3 組治療前后BAEP 各波潛伏期和間期比較（±s） 毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與針刺組比較，2） P＜0.05；與仿生電組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30Ⅰ波潛伏期 Ⅴ波潛伏期 Ⅰ～Ⅴ波間期治療前1.97±0.34 1.96±0.31 2.03±0.32治療后1.62±0.241）1.64±0.211）1.41±0.291）2）3）治療前6.52±0.49 6.52±0.49 6.54±0.51治療后5.94±0.411）6.01±0.431）5.71±0.481）2）3）治療前5.03±0.34 5.04±0.36 5.11±0.43治療后4.32±0.331）4.31±0.311）4.16±0.381）2）3）

3.3 3 組治療前后SEP 比較

見(jiàn)表5、表6。與針刺組、仿生電組治療后SEP 分級(jí)比較，秩和檢驗(yàn)Z值分別為-2.155、-2.682，聯(lián)合組均優(yōu)于針刺組、仿生電組（P＜0.05）。

表5 3 組治療前后SEP 分級(jí)的比較Table 5 Comparison of SEP grade before and after treatment in three groups

4 討 論

4.1 醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合腦電仿生電刺激有助于促進(jìn)PVS 患者意識(shí)恢復(fù)

PVS 在中醫(yī)學(xué)中屬于“神昏”“失神”“昏不知人”“昏憒”等范疇，其病理機(jī)制為痰瘀蒙蔽腦竅、竅閉神匿、神失所用，病位在心、腦，當(dāng)以醒腦開(kāi)竅為治療原則。 “醒腦開(kāi)竅針?lè)ā笔鞘瘜W(xué)敏院士最初為治療中風(fēng)病所創(chuàng)立的針刺方法，但經(jīng)過(guò)辨證論治和隨證加減取穴后，目前已作為意識(shí)障礙中后期促醒的治療手段之一，療效較為顯著［14］。 本研究應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針?lè)ǜ深A(yù)PVS 患者，選擇內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交等穴位為主穴，尺澤、極泉、委中等穴位為配穴，具有醒腦開(kāi)竅、滋腎補(bǔ)肝、疏通經(jīng)絡(luò)作用。 內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功，針刺內(nèi)關(guān)穴可增強(qiáng)大腦皮層間的聯(lián)系，增加腦灌注量，改善腦循環(huán)［15-16］；水溝穴為督脈經(jīng)穴，系督脈經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)之交會(huì)處，針刺水溝穴可刺激周?chē)嫔窠?jīng)和三叉神經(jīng)分支，使三叉神經(jīng)—腦血管系統(tǒng)激活，從而興奮腦神經(jīng)元，改善腦血流［17］；三陰交穴為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，有滋陰補(bǔ)腎、生髓益腦的功效；尺澤穴、極泉穴、委中穴均為陽(yáng)經(jīng)穴，經(jīng)氣旺盛，調(diào)節(jié)氣血作用強(qiáng)，三穴合用可調(diào)和陰陽(yáng)氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪，改善元神之府大腦的功能，諸穴合用，有醒腦開(kāi)竅、通絡(luò)滋陰之功。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后3 組CRS-R 評(píng)分均明顯升高； 與針刺組、 仿生電組比較， 聯(lián)合組CRS-R 評(píng)分明顯更高。 這提示，聯(lián)合組在改善PVS患者意識(shí)方面療效更好。

表6 3 組治療前后SEP 各波潛伏期比較（±s） 毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

表6 3 組治療前后SEP 各波潛伏期比較（±s） 毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與針刺組比較，2） P＜0.05；與仿生電組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30 P15 波潛伏期 N20 波潛伏期 P38 波潛伏期治療前17.16±1.76 17.21±1.74 17.26±1.69治療后15.67±1.661）15.56±1.891）14.11±1.611）2）3）治療前21.58±2.10 21.56±2.21 22.15±1.96治療后21.14±4.511）20.23±2.321）19.34±3.621）2）3）治療前44.24±1.96 44.16±2.96 44.38±3.02治療后42.42±3.081）42.64±3.221）40.13±2.561）2）3）

此外，本研究還利用腦電仿生電刺激儀，將安全有效的仿生電治療電流通過(guò)頸部脊髓硬膜外（天柱）及小腦頂核體表投影區(qū)（完骨）顱外刺激小腦頂核，從而產(chǎn)生一定腦保護(hù)作用。 目前，小腦頂核電刺激的腦保護(hù)作用已得到公認(rèn)［18］，其可增加腦血流量、改善微循環(huán)，激發(fā)神經(jīng)自我保護(hù)機(jī)制，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。 其作用機(jī)制可能與腦血管的自我調(diào)節(jié)有關(guān)，通過(guò)多種機(jī)制共同調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)，與以下2 條通路關(guān)系最為密切。 一是小腦頂核與大腦皮質(zhì)間的固有神經(jīng)通路的存在。 PVS 患者雖然出現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷，但仍保存腦干的功能，利用腦電仿生電刺激儀刺激小腦頂核，通過(guò)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和紋狀體到達(dá)大腦的血管舒張中樞，從而引起腦血管的擴(kuò)張，局部腦血流的增加；二是膽堿能通路的激活。 小腦頂核受刺激后，激活的膽堿能通路可引起大腦皮質(zhì)動(dòng)脈的擴(kuò)張，改善腦循環(huán)。二者相輔相成，實(shí)現(xiàn)改善PVS 患者腦組織血流，緩解腦缺氧，從而達(dá)到促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的目的［9］。

4.2 醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合腦電仿生電刺激可調(diào)節(jié)PVS 患者BAEP、SEP

BAEP 及SEP 是PVS 診斷及預(yù)后的重要判斷指標(biāo)［19］。 BAEP 和SEP 可反映大腦皮層及腦干的功能狀況，且不受臨床上大部分鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物等其他因素的影響，能較客觀、準(zhǔn)確地反映PVS 患者腦功能的恢復(fù)情況，有利于本研究觀察PVS 患者干預(yù)后的促醒效果。 SEP 可準(zhǔn)確反映外周神經(jīng)-腦干-皮質(zhì)的傳導(dǎo)功能，以N14～N20 中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和N20 波幅下降為其主要表現(xiàn)［20-21］。 在BAEP 波峰中，每個(gè)波均具有一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，而其形成是神經(jīng)元綜合活動(dòng)的結(jié)果，可通過(guò)研究解剖結(jié)構(gòu)的生理功能從而推斷其通路的受損部位及范圍［22－23］，此外有研究指出雙側(cè)V 波的存在是治療PVS 的基本條件之一［24］。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后3 組BAEP、SEP 分級(jí)均明顯降低，各波潛伏期和間期均明顯縮短；與針刺組、仿生電組比較，聯(lián)合組BAEP、SEP 分級(jí)均明顯更低，各波潛伏期和間期也均明顯更短。 這提示，聯(lián)合組在對(duì)PVS 患者SEP、BAEP 調(diào)節(jié)效果更好。

5 小 結(jié)

醒腦開(kāi)竅針?lè)ńY(jié)合腦電仿生電刺激對(duì)PVS 患者的BAEP 及SEP 有一定調(diào)節(jié)作用，可有效改善PVS患者臨床癥狀，提升促醒效果，為臨床治療PVS 提供可借鑒的依據(jù)。