李望 姚欣人 陶文星

摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生團隊模式下進行糖尿病隨訪質(zhì)量控制的效果。方法：選擇2019年1-9月采集的轄區(qū)內(nèi)登記在冊的糖尿病患者的隨訪信息。在每個家庭醫(yī)生團隊管理的患者中抽取180例患者進行質(zhì)量控制，將4支家庭醫(yī)生團隊共抽取的720例患者設(shè)為研究組，未進行質(zhì)量控制的720例患者設(shè)為對照組。對研究組的家庭醫(yī)生團隊患者采取“咬尾巴”式方法質(zhì)量控制，進行層級漸進報告管理方式。對比兩組患者的隨訪信息準(zhǔn)確度等內(nèi)容。結(jié)果：研究組進行隨訪質(zhì)量控制后，隨訪信息準(zhǔn)確度、健康教育內(nèi)容滿意度、家庭醫(yī)生團隊滿意度、以及生活質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：采用家庭醫(yī)生團隊模式下的糖尿病隨訪質(zhì)量控制可進一步提高隨訪效果，可在社區(qū)推廣使用。

關(guān)鍵詞 糖尿病；家庭醫(yī)生團隊模式；質(zhì)量控制；隨訪；效果

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）08-0035-03

Analysis of the effect of quality control on diabetes follow-up of family doctor team

LI Wang， YAO Xinren， TAO Wenxin（Department of Prevention and Health Care of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of quality control on diabetes follow-up in the family doctor team mode. Methods： The follow-up information of diabetic patients registered in the jurisdiction collected from January to September 2019 was selected. One hundred and eighty patients were selected from each family doctor team for quality control， 720 patients from 4 family doctor teams were selected as the study group， and 720 patients without quality control were set as the control group. The “tail-biting” method for quality control was adopted for the patients of the family doctor team of the study group， and a hierarchical progressive report management method was carried out. The accuracy of follow-up information between the two groups of patients was compared. Results： After the follow-up quality control， the accuracy of follow-up information， the satisfaction of health education content， the satisfaction of family doctors team， and the quality of life score in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： The quality control of diabetes follow-up in the family doctor team mode can further improve the follow-up effect， which can be promoted and used in the community.

KEY WORDS diabetes mellitus； family doctor team mode； quality control； follow up； effect

糖尿病若血糖控制不佳，極易誘發(fā)心腦血管疾病，對患者的健康與生活質(zhì)量均有嚴(yán)重的影響。因此，初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)和慢性病患者的疾病意識提升，對降低我國心血管死亡率意義重大[1]。目前，社區(qū)糖尿病等慢性病的隨訪是由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理來進行的，由于家庭醫(yī)生團隊的工作量越來越大，糖尿病患者數(shù)量日益增多，如何保證隨訪的質(zhì)量是管理的一個難題。傳統(tǒng)的隨訪方法無法滿足日益增加的臨床需求[2]。本研究旨在探討對家庭醫(yī)生團隊糖尿病隨訪實施質(zhì)量控制的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

采集2019年1-9月在轄區(qū)內(nèi)登記在冊的3 622例糖尿病患者隨訪信息，對每個家庭醫(yī)生團隊抽取180例患者進行質(zhì)量控制，4個家庭醫(yī)生團隊共抽取720例患者為研究組。選擇未進行質(zhì)量控制隨訪的720例患者設(shè)為對照組。研究組有男性390例，女性330例，平均年齡（70.44±1.25）歲，平均體重（71.35±2.98）kg；對照組有男性420例，女性300例，平均年齡（70.33±2.17）歲，平均體重（71.16±3.28）kg，兩組性別、平均年齡和平均體重差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組隨訪方法

選取全科醫(yī)師、社區(qū)護士等人員組建4支全科醫(yī)生團隊，在家庭醫(yī)生責(zé)任制的基礎(chǔ)上進行社區(qū)隨訪工作，并結(jié)合實際制定糖尿病相關(guān)知識量表對患者進行調(diào)查。對糖尿病患者的隨訪信息進行登記調(diào)查，9個月后進行復(fù)測。

1.2.2 研究組隨訪方法及質(zhì)控

研究組是在對照組的隨訪基礎(chǔ)上加強質(zhì)量控制干預(yù)：（1）建立質(zhì)量控制小組。選取家庭醫(yī)生組建家庭醫(yī)生團隊質(zhì)量控制小組，每組包括1名家庭醫(yī)生，2名家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生作為整個質(zhì)量控制小組的隊長，小組成員均需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核后方可參與工作。（2）對管理所屬南區(qū)、北區(qū)，香溢片區(qū)、中遠片區(qū)的4個家庭醫(yī)生團隊采取“咬尾巴”式方法進行質(zhì)量控制。即南區(qū)家庭醫(yī)生團隊負責(zé)對北區(qū)的質(zhì)量控制、北區(qū)家庭醫(yī)生團隊負責(zé)對香溢片區(qū)的質(zhì)量控制、香溢片區(qū)家庭醫(yī)生團隊負責(zé)對中遠片區(qū)的質(zhì)量控制、中遠片區(qū)家庭醫(yī)生團隊負責(zé)對質(zhì)控南區(qū)的質(zhì)量控制。每月在每個家庭醫(yī)生團隊管理對象中抽取20名患者進行隨訪，并在工作結(jié)束后，由每個家庭醫(yī)生團隊中的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理對隨訪進行質(zhì)量控制，并對獲得的各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理后上報到家庭醫(yī)生質(zhì)量控制總隊長處；家庭醫(yī)生質(zhì)量控制總隊長則定期向每個團隊收取數(shù)據(jù)報告，并對各個家庭醫(yī)生團隊上報的數(shù)據(jù)，以及隨訪工作進行核對、抽查，對各個家庭醫(yī)生團隊上報的數(shù)據(jù)進行核對，并通過隨機抽樣加強對各個團隊上報核心指標(biāo)的質(zhì)量控制管理；同時為了加強家庭醫(yī)生團隊的工作質(zhì)量以及服務(wù)態(tài)度，家庭醫(yī)生質(zhì)控隊長根據(jù)上報的患者數(shù)據(jù)，隨機抽選其中患者家庭對家庭醫(yī)生團隊的工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、工作流程等情況進行調(diào)查，并以此為基礎(chǔ)進行獎懲管理和對工作流程、管理措施等進行優(yōu)化和改革，進一步提高家庭醫(yī)生團隊工作的質(zhì)量。（3）家庭醫(yī)生質(zhì)控總隊長在對所有數(shù)據(jù)和工作進行核對以及質(zhì)量控制后上報到中心質(zhì)量控制科，由中心質(zhì)量控制科的條線人員對數(shù)據(jù)進行最后的匯總和質(zhì)量控制管理，并在9個月后進行數(shù)據(jù)復(fù)查。

1.2.3 評價方法和指標(biāo)

（1）以家庭醫(yī)生團隊隨訪登記信息為基礎(chǔ)進行2次隨訪，并核實信息和評價隨訪信息的準(zhǔn)確度；（2）患者對家庭醫(yī)生工作質(zhì)量的評分，滿分100分，分值與工作質(zhì)量成正比；（3）患者對家庭醫(yī)生的健康教育內(nèi)容滿意度的評分，滿分100分，分值與內(nèi)容滿意程度成正比；（4）患者的血糖控制情況，餐前血糖控制率=（餐前血糖達標(biāo)患者數(shù)/患者總?cè)藬?shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對家庭醫(yī)生健康教育內(nèi)容和方式的評分情況

研究組患者對家庭醫(yī)生團隊的健康教育內(nèi)容和方法的評分平均分別為（85.25±3.25）分和（87.85±2.64）分，均明顯高于對照組的（71.45±2.06）分和（73.51±1.11）分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.0875，P<0.05和t=4.8575，P<0.05）。

2.2 兩組患者對家庭醫(yī)生工作質(zhì)量的評分情況

研究組患者對家庭醫(yī)生工作質(zhì)量的評分要明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.3 兩組患者的各項隨訪信息的準(zhǔn)確度

研究組患者的各項隨訪信息準(zhǔn)確度均要明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.4 兩組患者的血糖控制情況

研究組患者的血糖控制水平明顯優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

家庭醫(yī)生模式是有效加強基層管理糖尿病患者的重要方法。傳統(tǒng)的科組質(zhì)量控制模式是每月隨訪后，由公共衛(wèi)生醫(yī)生和護士對隨訪醫(yī)生工作進行質(zhì)控，因缺乏相應(yīng)的臨床專業(yè)背景而無法對家庭醫(yī)生進行相應(yīng)的隨訪質(zhì)量控制和指導(dǎo)[3]。隨著家庭醫(yī)生團隊模式的不斷推廣，傳統(tǒng)的科組質(zhì)量控制模式已無法滿足質(zhì)量控制要求。因此，改變家庭醫(yī)生團隊的質(zhì)量控制方法勢在必行[4]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的隨訪信息準(zhǔn)確度、健康教育內(nèi)容滿意度、家庭醫(yī)生團隊滿意度均顯著優(yōu)于對照組，說明對家庭醫(yī)生團隊糖尿病隨訪實施質(zhì)量控制所產(chǎn)生的效果較好。相較于傳統(tǒng)的隨訪方式，家庭醫(yī)生團隊質(zhì)量控制模式是選取更為專業(yè)的人員組成團隊，并以團隊的形式進行工作和數(shù)據(jù)上報，由質(zhì)量控制隊長對數(shù)據(jù)進行確認、整理和抽查，確保了隨訪工作的專業(yè)性、規(guī)范性，加強了每一步工作的準(zhǔn)確性。

在社區(qū)慢性病健康管理工作中，采取家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)可有效加強社區(qū)醫(yī)生的主觀能動性，提高社區(qū)隨訪質(zhì)量和健康教育的效果。在一定程度上可以幫助患者更好地控制血糖。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的血糖控制情況也明顯優(yōu)于對照組。在糖尿病患者隨訪工作中采取家庭醫(yī)生團隊質(zhì)量控制模式，是在建立團隊的同時，確定團隊的工作流程，制定管理方法以及隨機抽取核查等制度，確立患者和家庭醫(yī)生團隊的關(guān)系，評估兩者之間的信任度以及關(guān)聯(lián)性，并結(jié)合患者的實際情況制定有效的隨訪干預(yù)計劃，是家庭醫(yī)生團隊質(zhì)量控制的一大優(yōu)勢。

近幾年糖尿病等慢性疾病的患者人數(shù)有明顯增加，增加了對醫(yī)療資源的壓力。初期采取的家庭醫(yī)生模式可以有效的緩解這種壓力，并幫助患者有效控制病情。但隨著醫(yī)療壓力的不斷增加，原有的質(zhì)量控制方式無法滿足質(zhì)量控制要求[5]。隨著研究的深入，有效質(zhì)量控制的方法也在逐漸更新。本文研究中的家庭醫(yī)生團隊質(zhì)量控制模式可明顯提高隨訪的效果。

綜上所述，家庭醫(yī)生團隊模式下的糖尿病隨訪質(zhì)量控制的效果顯著，對于提高患者對家庭醫(yī)生團隊工作的接受度和滿意度也有一定的效果。要為社區(qū)糖尿病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，緩解社會醫(yī)療壓力，還需要更進一步加強對社區(qū)糖尿病隨訪的質(zhì)量控制。

參考文獻

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