黃欣路

摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生簽約管理對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者的干預(yù)作用。方法：選取2017年1月至2019年2月收治的獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者83例，隨機分為觀察組（42例）與對照組（41例）。其中觀察組有男性23例，女性19例，平均年齡（70.35±4.28）歲；對照組有男性24例，女性17例，平均年齡（71.58±4.32）歲。觀察組實施家庭醫(yī)生簽約管理，對照組實施常規(guī)管理。比較管理前后兩組患者的血壓、血糖、糖化血紅蛋白的變化以及自我管理能力和生活質(zhì)量。結(jié)果：兩組管理后血壓、血糖、糖化血紅蛋白水平均低于管理前，但觀察組管理后各指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），管理后觀察組患者的飲食控制率、適度運動率、自我監(jiān)測率、遵醫(yī)行為率、定期復(fù)查率均高于管理前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組管理后SF-36生活質(zhì)量量表評分均高于管理前，但管理后觀察組的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對老年獨居高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫(yī)生簽約管理，可提高患者的血壓及血糖的控制水平以及自我管理能力，促進患者生活質(zhì)量的改善。

關(guān)鍵詞 高血壓合并2型糖尿??；獨居老年人；家庭醫(yī)生簽約管理；效果

中圖分類號：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）08-0042-05

Influence of family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes

HUANG Xinlu

（Administration Office of Shiyuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200061， China）

ABSTRACT Objective： To explore the intervention effect of family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes. Methods： Eighty-three elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes were selected from January 2017 to February 2019， and randomly divided into an observation group with 42 cases and a control group with 41 cases. In the observation group， there were 23 males and 19 females， with an average age of （70.35±4.28） years； in the control group， there were 24 males and 17 females， with an average age of （71.58±4.32） years. The observation group implemented the family doctor contract management， and the control group implemented routine management. The changes of blood pressure， blood glucose， and glycosylated hemoglobin and the patients self-management ability and quality of life before and after management were compared. Results： The levels of blood pressure， blood glucose， and glycosylated hemoglobin in the two groups after management were lower than those before management， but the level of each index in the observation group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the diet control rate， moderate exercise rate， self-monitoring rate， compliance behavior rate and regular reexamination rate in the observation group after management were higher than those before management and in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The SF-36 quality of life scale scores of both groups after management were higher than those before management， but the observation group was higher than the control group after management， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes mellitus can increase the control of blood pressure and blood glucose， enhance the self-management ability and improve the quality of life of patients .

KEY WORDS hypertension with type 2 diabetes mellitus； the elderly living alone； family doctor contract management； effect

在經(jīng)濟快速發(fā)展及人們生活水平不斷提高的大背景下，高血壓及糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，已成為威脅公眾健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，且多見于老年群體[1]。當(dāng)高血壓與糖尿病合并出現(xiàn)時，能促使彼此進程加快，加重對心、腦及腎等靶器官的損害，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。高血壓與糖尿病均為終身疾病，需長期治療，其中家庭是主要治療場所。而獨居的老年患者對疾病認(rèn)知及相關(guān)健康知識的了解較少，且缺乏子女的提醒及幫助，自我管理能力較差，嚴(yán)重影響其對醫(yī)療方案以及健康行為指導(dǎo)的遵從，不利于病情控制[3]。因此，尋求能夠長期提供高質(zhì)量家庭醫(yī)療服務(wù)的管理方式非常重要。家庭醫(yī)生簽約管理可為患者提供全面、連續(xù)、系統(tǒng)的慢性疾病管理及干預(yù)，滿足患者對疾病相關(guān)知識認(rèn)知的需求[4]。已有研究表明，家庭醫(yī)生簽約干預(yù)可有效促進高血壓患者服藥依從性的提高，血壓控制良好[5]。本研究旨在評價對獨居的老年高血壓合并2型糖尿病患者采用家庭醫(yī)生簽約管理的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月-2019年2月收治的獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者83例，采用隨機數(shù)字表分組法將其分為觀察組（42例）與對照組（41例）。觀察組中有男性23例，女性19例，年齡60～81歲，平均年齡（70.35±4.28）歲，高血壓病程2～18年，平均病程（9.35±2.07）年，糖尿病病程1～17年，平均病程（9.17±2.03）年；對照組中有男性24例，女性17例，年齡62～84歲，平均年齡（71.58±4.32）歲，高血壓病程1～19年，平均（9.41±2.03）年，糖尿病病程1～18年，平均病程（9.26±2.05）年。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核及批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡60歲及以上，且獨自居?。粺o認(rèn)知和溝通障礙，生活能自理；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙疾患或老年癡呆癥；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；甲狀腺疾病或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者；以及無法隨訪者。

1.2 方法

對對照組患者實施常規(guī)管理?；颊咦杂删驮\，醫(yī)生在就診時對患者提供規(guī)范的診療服務(wù)，并將藥物用量、次數(shù)及用法書寫在病例記錄本上；對患者進行健康教育和飲食、運動以及自我血壓、血糖監(jiān)測的指導(dǎo)，告知相關(guān)注意事項；每周1次電話隨訪，并囑患者定期復(fù)查。觀察時間為1年。

對觀察組患者實施家庭醫(yī)生簽約管理。內(nèi)容包括：（1）簽約。在自由選擇、充分告知、規(guī)范服務(wù)及自愿簽約的前提下，家庭責(zé)任醫(yī)生與服務(wù)患者簽訂協(xié)議，醫(yī)生根據(jù)協(xié)議履行各項服務(wù)約定，對患者提供全方位的個性化健康管理；（2）建立健康檔案。采集患者基本信息（姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量、吸煙與飲酒情況、攝鹽量及運動狀況等），登記血壓、血糖、血脂水平，初步評估患者健康狀況及相關(guān)風(fēng)險因素，制定初步干預(yù)計劃；（3）管理。對家庭醫(yī)生進行專業(yè)培訓(xùn)，提高其職業(yè)素養(yǎng)；讓患者了解到家庭醫(yī)生簽約管理模式、服務(wù)項目以及實施方法等；確定為患者提供健康管理的家庭責(zé)任醫(yī)生，發(fā)放醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，隨時為患者提供各種免費治療咨詢及健康指導(dǎo)；每周2次電話隨訪對患者進行飲食、運動及用藥指導(dǎo)，囑其改善生活方式（戒煙酒、控制體重、保證良好睡眠等），并與患者溝通交流，積極開導(dǎo)及鼓勵患者；每月1次家庭隨訪，測量患者的血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，了解患者病情控制情況，根據(jù)檢測結(jié)果制定下一步干預(yù)計劃；對患者進行疾病相關(guān)知識健康宣教，指導(dǎo)其血壓、血糖自我測量的正確方法；并檢查其對藥物服用方法、劑量、時間等的掌握及執(zhí)行情況，了解患者飲食與運動情況，進行糾正指導(dǎo)；另對患者進行心理疏導(dǎo)，提醒其定期復(fù)查。干預(yù)周期為1年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓、血糖變化情況

于管理前后清晨采用血壓計測量兩組患者的血壓；并采集患者空腹靜脈血及早餐后2 h靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）水平，采用高效液相色譜分析法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3.2 自我管理能力

于管理前后評估兩組患者的自我管理能力，包括飲食控制（每日飲食搭配根據(jù)醫(yī)生制定的飲食清單執(zhí)行）、適度運動（參照醫(yī)生推薦的有氧運動形式及自身能承受的運動強度進行，不進行空腹運動）、自我監(jiān)測（正確掌握自我監(jiān)測血壓、血糖的方法，每天在規(guī)定時間內(nèi)完成）、遵醫(yī)行為（嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，未濫用其他藥物，準(zhǔn)確掌握用藥方法、劑量及時間，戒煙酒）、定期復(fù)查（清楚復(fù)診時間，且能準(zhǔn)時至醫(yī)院復(fù)診）等。

1.3.3 生活質(zhì)量

于管理前后采用SF-36生活質(zhì)量量表對兩組患者進行評估，該量表包括身體機能、生理職能、機體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感角色、心理健康共8個維度。將各維度得分相加并將其轉(zhuǎn)換成百分制，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血壓和血糖水平的比較

兩組患者管理后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FBG、2hPG、HbA1c水平均低于管理前（P<0.05），但觀察組管理后各指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者管理前后自我管理能力的比較

觀察組管理后飲食控制、適度運動、自我監(jiān)測、遵醫(yī)行為、定期復(fù)查的比率均高于管理前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者管理前后生活質(zhì)量評分比較

兩組管理后SF-36生活質(zhì)量量表評分均高于管理前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），但管理后觀察組的SF-36生活質(zhì)量量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓及糖尿病都是臨床常見病，均可導(dǎo)致心腦血管病事件的發(fā)生，尤其是在二者合并出現(xiàn)時，可增加微血管病變和心腦血管病死亡風(fēng)險；且二者相互作用，則惡性循環(huán)，預(yù)后更差[9]。高血壓合并糖尿病患者需終身用藥治療以控制血壓與血糖，但健康的生活方式對血壓和血糖的控制也是非常重要[10]。獨居老年患者獲取疾病相關(guān)知識與信息比較有限，且獲得家庭支持相對較少，自我管理及護理能力較低，影響了治療效果[11]。因此，對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者開展有效的健康管理具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者管理后的血壓和血糖水平均比管理前有明顯降低，但觀察組患者降低效果更為明顯。管理后觀察組患者飲食控制、適度運動、自我監(jiān)測、遵醫(yī)行為、定期復(fù)查的比例均明顯高于管理前及對照組，提示對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫(yī)生簽約管理可明顯提高患者自我管理能力，有效控制病情。有研究顯示，對社區(qū)高血壓患者采取家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式可有效控制患者血壓，改善其生活方式[12]。實施家庭醫(yī)生簽約管理，服務(wù)于固定的簽約患者，可全面適時了解患者病情變化情況，并根據(jù)患者健康狀況制定個體化干預(yù)措施。制定、執(zhí)行、檢查及處理等的不斷循環(huán)，全程追蹤，針對性強，效果明顯[13]。通過發(fā)放醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，患者在遇到問題時可隨時聯(lián)系醫(yī)生，獲得正確的健康指導(dǎo)，有助于問題的及時解決，有利于患者采取健康行為，促進病情的改善[14]。通過每周2次的電話隨訪，短時間不斷對患者進行用藥、飲食及運動指導(dǎo)，加強對患者的提醒與監(jiān)督，可有效避免患者遺忘用藥或錯誤行為的出現(xiàn)，提高患者的遵醫(yī)行為、飲食控制及適度運動等的依從性，有利于病情控制[15]。此外，每月1次的家庭訪視可根據(jù)患者血壓、血糖等的檢測結(jié)果重新制定干預(yù)計劃，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測，加強對疾病的監(jiān)管；家庭訪視時對患者健康宣教，可提高患者認(rèn)知水平，有利于患者積極參與到疾病健康管理中，自覺規(guī)范日常行為，保持良好生活習(xí)慣，從而有利于血壓、血糖的控制；對患者藥物使用方法、劑量、時間等的掌握及執(zhí)行情況，以及飲食、運動情況進行檢查，并予以指導(dǎo)；同時進行心理疏導(dǎo)，可提高患者治療依從性和自我護理能力，有利于提升健康管理效果[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者管理后SF-36生活質(zhì)量量表評分均比管理前有明顯升高，但觀察組的升高更加明顯，提示對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫(yī)生簽約管理可促進患者生活質(zhì)量改善。有研究表明，在老年高血壓患者社區(qū)護理管理中應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可提高患者生活質(zhì)量[18]。通過家庭醫(yī)生簽約管理，患者可獲得連續(xù)、系統(tǒng)的健康服務(wù)，有利于疾病的治療，促進生活質(zhì)量的改善；責(zé)任家庭醫(yī)生隨時聯(lián)系及上門訪視可為患者提供方便及有效的健康管理指導(dǎo)，促進患者健康認(rèn)知的提升及養(yǎng)成自我管理行為。通過與患者的電話交流及家庭隨訪，可彌補獨居老年患者因無家人陪伴而缺乏心理支撐，獲得情感上的慰藉，調(diào)動患者治療積極性，從而可改善患者的生活質(zhì)量[19-20]。

對獨居的老年高血壓合并2型糖尿病患者實施家庭醫(yī)生簽約管理可有效改善血壓、血糖的控制水平，提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Correia JC， Lachat S， Lagger G， et al. Interventions targeting hypertension and diabetes mellitus at community and primary healthcare level in low- and middle-income countries：a scoping review [J]. BMC Public Health， 2019， 19（1）： 1542.

[2] Ohishi M. Hypertension with diabetes mellitus： physiology and pathology [J]. Hypertens Res， 2018， 41（6）： 389-393.

[3] Pedersen JL， Pedersen PU， Damsgaard EM. Early nutritional follow-up after discharge prevents deterioration of ADL functions in malnourished， independent， geriatric patients who live alone - a randomized clinical trial [J]. J Nutr Health Aging， 2016， 20（8）： 845-853.

[4] 范思宇， 何盼， 王莉娜. 我國糖尿病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果的Meta分析[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（10）： 663-670.

[5] 葛運芬， 王希， 李敏. 家庭醫(yī)生簽約式干預(yù)對社區(qū)高血壓患者血壓控制效果的影響[J]. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（33）： 73-75.

[6] 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組. 老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2008， 47（12）： 1046-1050.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2014， 30（10）： 893-942.

[8] Matcham F， Scott IC， Rayner L， et al. The impact of rheumatoid arthritis on quality-of-life assessed using the SF-36： a systematic review and meta-analysis [J]. Semin Arthritis Rheum， 2014， 44（2）： 123-130.

[9] Tatsumi Y， Ohkubo T. Hypertension with diabetes mellitus： significance from an epidemiological perspective for Japanese[J]. Hypertens Res， 2017， 40（9）： 795-806.

[10] Chaudhary GMD， Tameez Ud Din A， Chaudhary FMD， et al. Association of obesity indicators with hypertension in type 2 diabetes mellitus patients [J]. Cureus， 2019， 11（7）： e5050.

[11] Miyawaki Y， Shimizu Y， Seto N. Classification of support needs for elderly outpatients with diabetes who live alone [J]. Can J Diabetes， 2016， 40（1）： 43-49.

[12] 曹麗華， 白惠芙， 李樂. 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對社區(qū)高血壓患者管理效果[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 9（6）： 709-711.

[13] 蘆煒， 張宜民， 梁鴻， 等. 基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施效果評價-以慢性病為重點[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2016， 9（8）： 23-30.

[14] 常永智， 王少彬. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實施老年高血壓患者社區(qū)護理管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2014， 11（10）： 98-100.

[15] 徐雪勤， 劉惠媛， 張琳. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)老年人健康的影響研究[J]. 華南預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2017， 43（5）： 418-423.

[16] 林木， 賀加. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對高血壓患者健康管理的效果評價[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2017， 14（Z1）： 166-169.

[17] 張海霞. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)糖尿病患者自我管理的效果評價[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2019， 48（2）： 237-239.

[18] 黎月銀， 汪順澄. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實施老年高血壓患者社區(qū)護理管理中的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)藥， 2016， 29（2）： 371-373.

[19] Kashfi SM， Yazdankhah M， Kashfi SH， et al. The performance of rural family physicians in Fars province， Iran [J]. J Family Med Prim Care， 2019， 8（1）： 269-273.

[20] 黃中成， 陳建標(biāo)， 孔繁熙. 家庭醫(yī)生服務(wù)模式對社區(qū)慢性病患者的健康管理效果分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2015， 26（21）： 3253-3255.