許子超 周業(yè)金 李業(yè)奎

摘要：目的? 比較單獨支撐鋼板和支撐鋼板聯(lián)合水平帶狀鋼板治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床療效。方法? 回顧性分析2013年9月～2018年8月我院收治的37例單純脛骨平臺后外側(cè)劈裂塌陷骨折患者的臨床資料，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為A組和B組。A組21例采用單獨支撐鋼板固定，B組16例采用支撐鋼板聯(lián)合水平帶狀鋼板固定，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率。結(jié)果? A組手術(shù)時間短于B組[（133.67±14.21）min vs（162.69±11.34）min]、術(shù)中出血量少于B組[（218.71±20.96）ml vs（255.19±25.41）ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 單獨支撐鋼板內(nèi)固定或聯(lián)合水平帶狀鋼板內(nèi)固定均可有效治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，但單獨支撐鋼板治療既可保證手術(shù)療效及術(shù)后功能恢復(fù)，又減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺后外側(cè);支撐鋼板;水平帶狀鋼板

Abstract：Objective? To compare the clinical effect of single support plate and support plate combined with horizontal belt plate in the treatment of posterolateral tibial plateau fractures.Methods? The clinical data of 37 patients with simple posterior lateral tibial plateau fracture and collapse fractures admitted to our hospital from September 2013 to August 2018 were retrospectively divided into group A and group B according to different internal fixation methods. 21 cases in group A were fixed with a single support plate， and 16 cases in group B were fixed with a support plate combined with a horizontal belt plate. The operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time， postoperative complication rate， HSS knee function score and excellent rate were compared between the two groups.Results? The operation time of group A was shorter than that of group B [（133.67±14.21） min vs （162.69±11.34） min]， the intraoperative blood loss was less than group B [（218.71±20.96） ml vs （255.19±25.41） ml]， the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in fracture healing time， incidence of surgical complications， HSS knee function score and excellent rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion? The single support plate internal fixation or combined horizontal belt plate fixation can effectively treat the posterolateral fracture of the tibial plateau， but the single support plate treatment can ensure the surgical efficacy and postoperative functional recovery， and reduce the operation time and intraoperative bleeding.

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture）是臨床上常見的一種骨折類型，其中累及后外側(cè)的脛骨平臺骨折占15%～30%，而單純后外側(cè)骨折約占7%[1，2]。單純后外側(cè)脛骨平臺骨折的受傷機理主要是處于屈曲狀態(tài)的膝關(guān)節(jié)受到來自前方的暴力沖擊，產(chǎn)生向后外側(cè)部分傳導(dǎo)的軸向應(yīng)力，從而造成后外側(cè)的骨折[3]，由于腓骨頭、外側(cè)副韌帶等相關(guān)結(jié)構(gòu)遮擋住了脛骨平臺的后外側(cè)，且腓總神經(jīng)、腘血管等重要結(jié)構(gòu)游走在其周圍，導(dǎo)致顯露和固定后外側(cè)平臺存在著一定的難度[4]。目前臨床上關(guān)于脛骨平臺骨折的治療方式尚存在爭議，基于此，本研究回顧性分析2013年9月～2018年8月我院收治的37例單純脛骨平臺后外側(cè)骨折患者的臨床資料，比較單獨支撐鋼板與支撐鋼板聯(lián)合水平帶狀鋼板治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2013年9月～2018年8月安徽省合肥市第一人民醫(yī)院收治的37例單純脛骨平臺骨折患者的臨床資料，其中男22例，女15例;年齡22～71歲，平均年齡（43.22±13.23）歲;傷側(cè)：左側(cè)13例，右側(cè)24例;受傷原因：交通車禍傷23例，摔傷10例，高空墜落傷4例。將采用單獨支撐鋼板固定治療的21例設(shè)為A組，將采用支撐鋼板聯(lián)合水平帶狀鋼板固定治療的16例設(shè)為B組。兩組性別、年齡、傷側(cè)、受傷原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入及排除標準? 納入標準：①單側(cè)新鮮閉合骨折;②影像學(xué)檢查確診為單純脛骨平臺后外側(cè)劈裂、塌陷骨折;③手術(shù)均由同一組術(shù)者完成，使用同一廠家器械。排除標準：①開放傷，局部有感染;②既往關(guān)節(jié)功能受限;③陳舊性或病理性骨折患者;④合并血管神經(jīng)損傷的患者。

1.3方法? 所有患者入院后予以長腿石膏固定制動，CT重建確定骨折塌陷及移位程度。術(shù)前常規(guī)予以消腫、止痛、護胃、抗凝等處理。于腫脹消退，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚呈皮紋征陽性時行手術(shù)治療。

1.3.1 A組? 行單獨支撐鋼板治療：患者取俯臥位，給予全身麻醉或連硬外麻醉，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。采用改良Carlson入路，在腓骨小頭后緣偏內(nèi)1 cm處作長約11 cm左右的豎直切口，切口起自后側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙上2 cm，依次切開皮膚、淺、深筋膜，在股二頭肌腱的后方找到腓總神經(jīng)并給予保護，把股二頭肌牽向外側(cè)，牽開腓腸肌外側(cè)頭，暴露出比目魚肌，剝離顯露出脛骨平臺后外側(cè)骨塊，向近端找到腘肌及腘肌腱并注意保護，牽向近側(cè)以顯露關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)間隙水平橫向切開關(guān)節(jié)囊，吸盡關(guān)節(jié)腔積血并用生理鹽水沖洗后顯露關(guān)節(jié)面。探查確認關(guān)節(jié)面塌陷，檢查外側(cè)半月板后角。經(jīng)過后方劈裂的骨折線，使用窄骨膜剝離器撬撥復(fù)位塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，脛骨平臺高度恢復(fù)后，在受累平臺下方填塞自體骨或人工骨進行支撐，然后使后方骨折塊歸位。用克氏針臨時固定，C臂機透視見骨折復(fù)位效果滿意后，在脛骨近端后外側(cè)置入長度適宜的3.5 mm系統(tǒng)T型支撐鋼板固定。直視檢查確定螺釘未進入關(guān)節(jié)腔，在C臂機透視下確認鋼板方位，螺釘長度?；顒酉リP(guān)節(jié)見活動度良好，穩(wěn)定性良好后，取出止血帶，大量生理鹽水沖洗后止血，清點器械及敷料無誤，縫合關(guān)節(jié)囊并逐層縫合，留置負壓引流管。

1.3.2 B組? 給予支撐鋼板聯(lián)合水平帶狀鋼板治療：麻醉方式同A組，患者取側(cè)臥位，選擇腓骨小頭上入路。切口起自后外側(cè)關(guān)節(jié)線上5 cm，沿股二頭肌肌腱前緣向遠端延伸，在腓骨小頭處向前橫向延伸，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處，再向遠端延伸，做一長約15 cm的“S”型切口。切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜，部分切開髂脛束，將關(guān)節(jié)囊與板脛韌帶切開，置于后外側(cè)，抬起外側(cè)半月板。向后拉開外側(cè)副韌帶和腘肌腱，檢查關(guān)節(jié)面。通過內(nèi)旋、內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)來暴露出平臺骨折。清理血塊，于脛骨近端外側(cè)開窗，撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，用大點狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位骨折塊，并以克氏針進行臨時固定。在受累平臺區(qū)下方打壓填塞自體骨或人工骨進行支撐及填充骨缺損。C型臂透視見骨折復(fù)位效果滿意后，于腓骨小頭上方，在關(guān)節(jié)囊與外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱之間分離出間隙，將3.5 mm系統(tǒng)重建鋼板預(yù)彎成弧形使其適合脛骨平臺外、后側(cè)外形，自間隙插入，外側(cè)打入螺釘，環(huán)形固定后外側(cè)骨折。水平帶狀鋼板下方置入長度適宜的3.5 mm系統(tǒng)T型支撐鋼板以支撐固定骨折塊。余手術(shù)方法同A組。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及板脛韌帶后，切口內(nèi)留置負壓引流管一根，逐層縫合。

1.3.3術(shù)后處理? 術(shù)后患肢長腿石膏外固定1周，并墊高患肢，同時給予預(yù)防感染、抗凝、消腫、止痛等處理，術(shù)后對切口勤換藥，以保證切口足夠清潔。術(shù)后第1天，囑患者行肌肉收縮及足趾屈伸功能鍛煉等以利消腫，術(shù)后 48 h 內(nèi)去除引流管，術(shù)后第2天起囑患者行膝關(guān)節(jié)不負重功能鍛煉，并逐漸加大鍛煉幅度。術(shù)后2周對手術(shù)切口進行拆線。術(shù)后1個月復(fù)查，根據(jù)攝片反映的骨折愈合情況指導(dǎo)患者在膝關(guān)節(jié)支具保護下逐步負重鍛煉。術(shù)后2個月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果開始允許患者在完全負重下進行功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)避免下蹲等增加脛骨平臺后方負荷的動作。術(shù)后3、6、9、12個月依次攝片復(fù)查，了解患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并指導(dǎo)下一步康復(fù)訓(xùn)練。

1.4觀察指標及評定標準? 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率。骨性愈合標準：骨折局部無疼痛和縱向叩擊痛，復(fù)查X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過。根據(jù)美國特種外科醫(yī)院HSS膝關(guān)節(jié)評分對患者術(shù)后1年患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度、畸形、穩(wěn)定性、肌力等情況進行評定，滿分為100 分，其中優(yōu)：>85 分，良：70～84 分，可：60～69分，差：<59 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間比較? A組手術(shù)時間短于B組、術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? A、B兩組各出現(xiàn)2例并發(fā)癥，且均為1例術(shù)后感染，1例下肢深靜脈血栓。術(shù)后感染的患者經(jīng)換藥等對癥處理后均獲一期愈合;下肢深靜脈血栓的患者經(jīng)過相關(guān)抗凝處理后好轉(zhuǎn)，均無內(nèi)固定斷裂情況發(fā)生。A組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（2/21），B組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（2/16），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率比較? 術(shù)后1年，A組膝關(guān)節(jié)HSS評分為（78.86±11.97）分，其中優(yōu)9例，良7例，可3例，差2例，優(yōu)良率為76.19%（16/21）;B組膝關(guān)節(jié)HSS評分為（80.31±11.27）分，其中優(yōu)8例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.25%（13/16）。兩組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HHS評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

脛骨平臺后外側(cè)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，需通過手術(shù)復(fù)位并植入內(nèi)固定物來治療，使患者盡早開展功能鍛煉，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。由于脛骨平臺后外側(cè)干骺端移行區(qū)解剖形態(tài)的不規(guī)則，且脛骨平臺后外側(cè)周圍擁有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此脛骨平臺后外側(cè)治療難度較大，且臨床在手術(shù)方式及內(nèi)固定物的選擇上也存在較大的爭議，尚未達成一致[6]。

有研究表明[7]，使用后外側(cè)支撐鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)劈裂、塌陷骨折患者效果較好。目前臨床常采用“T”型鋼板行支撐固定，因其可根據(jù)排釘技術(shù)在其橫臂上的幾個孔中擰入螺釘，從而使被壓縮的關(guān)節(jié)面重新抬起并得到支撐。而對于骨折線范圍較廣的脛骨平臺后外側(cè)骨折，水平帶狀鋼板可以對骨折塊進行完全的包繞，但水平帶狀鋼板在支撐力方面的表現(xiàn)較為有限，因此常需要與支撐鋼板聯(lián)用來達到支撐的作用。Giordano V等[8]研究通過將管型鋼板預(yù)彎后置于脛骨平臺后外側(cè)，再聯(lián)合支撐鋼板對后外側(cè)骨折塊進行固定的療效確切。Cho JW等[9]研究通過將2.7 mm的小鋼板預(yù)彎塑形后固定脛骨平臺后外側(cè)骨折塊，遠端再以脛骨近端外側(cè)支撐鋼板固定，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用治療脛骨平臺后外側(cè)骨折有一定優(yōu)勢，但存在軟組織剝離損傷較大等缺點。

本研究選取單獨支撐鋼板或聯(lián)合水平帶狀鋼板兩種內(nèi)固定方式治療脛骨平臺后外側(cè)骨折骨折，結(jié)果顯示A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于B組（P<0.05），究其原因除單鋼板比雙鋼板省去相應(yīng)的操作，還有部分原因是單獨支撐鋼板手術(shù)入路方式對骨折目的區(qū)域暴露清楚，復(fù)位固定均較方便、安全、出血少、對軟組織剝離較少。術(shù)后1年，兩組各出現(xiàn)2例并發(fā)癥，且均為1例術(shù)后感染，1例下肢深靜脈血栓。術(shù)后感染的患者，經(jīng)換藥等相關(guān)對癥處理后均獲一期愈合;而下肢深靜脈血栓的患者，經(jīng)過相關(guān)抗凝處理后，血栓情況得到好轉(zhuǎn)，兩組均無內(nèi)固定斷裂情況發(fā)生。兩組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HHS評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），證明兩組內(nèi)固定方式均可有效促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。B組采用重建鋼板水平放置，將鋼板折彎后插入外側(cè)副韌帶和脛骨平臺外髁間的間隙并延伸至后方，用以包裹并支撐固定后外側(cè)髁的骨塊，其中鋼板水平環(huán)抱固定，加之支撐鋼板固定，可對關(guān)節(jié)面骨塊起到很好的把持作用，但對于絕大多數(shù)此類骨折而言，單獨支撐鋼板固定足以達到同樣的穩(wěn)定效果，并滿足術(shù)后功能鍛煉和日常生活需求，可能是本研究中兩組膝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率無差異的原因。

綜上所述，單獨支撐鋼板內(nèi)固定或聯(lián)合水平帶狀鋼板內(nèi)固定均可有效治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，但單獨支撐鋼板治療即可保證手術(shù)療效及術(shù)后功能恢復(fù)，又減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

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收稿日期：2019-10-23;修回日期：2019-11-28

編輯/杜帆