金英

摘要：目的? 探討血漿療法聯(lián)合利妥昔單抗治療初發(fā)獲得性血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的臨床療效。方法? 選取2018年2月～2019年8月我院收治的初發(fā)獲得性TTP患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組給予血漿療法治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利妥昔單抗治療，比較兩組臨床療效、血小板數(shù)值變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 觀察組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療第1、2、3、4周后，觀察組血小板數(shù)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論? 血漿療法聯(lián)合利妥昔單抗治療初發(fā)獲得性TTP患者療效確切，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高血小板數(shù)目，治療安全性較高。

關(guān)鍵詞：初發(fā)獲得性TTP;血漿療法;利妥昔單抗;血小板數(shù)值

Abstract：Objective? To explore the clinical efficacy of plasma therapy combined with rituximab in the treatment of newly acquired thrombotic thrombocytopenic purpura （TTP）.Methods? 64 patients with newly acquired TTP admitted to our hospital from February 2018 to August 2019 were selected and divided into a control group and an observation group， each with 32 cases according to the random number table method. The control group was given plasma therapy， and the observation group combined with rituximab treatment on the basis of the control group to compare the clinical efficacy， platelet value changes and adverse reactions of the two groups.Results? The total effective rate of the observation group was 93.75%， higher than that of the control group of 68.75%， the difference was statistically significant （P<0.05）; after 1， 2， 3， and 4 weeks of treatment， the platelet value of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in both groups.Conclusion? Plasma therapy combined with rituximab is effective in the treatment of patients with newly acquired TTP. It can effectively alleviate the clinical symptoms of patients， increase the number of platelets， and has a high treatment safety.

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種較為嚴(yán)重的血栓性、彌散性的微血管疾病，主要表現(xiàn)為血小板聚集消耗性降低、微血管性溶血性貧血[1]。臨床根據(jù)TTP不同的發(fā)病機(jī)制，將該病分為獲得性與先天性兩類，先天性TTP較為少見，僅占5%，而約95%的TTP患者是由于自身ADAMTS-13的活性降低，因造血干細(xì)胞移植感染、藥物、妊娠自身免疫性疾病、腫瘤等誘因造成抗ADAMTS-13的抗體形成所致[2]。該病具有發(fā)病急、病程短、預(yù)后差等特點(diǎn)，若發(fā)病后無(wú)法及時(shí)得到有效的治療，病死率高達(dá)80%～90%。臨床對(duì)于治療TTP的常規(guī)療法為血漿療法，其可有效緩解患者的病情，改善其預(yù)后情況，但復(fù)發(fā)率較高。利妥昔單抗是治療復(fù)發(fā)性或難治性TTP的主要措施，對(duì)初發(fā)期患者使用小劑量利妥昔單抗的治療效果更優(yōu)。本研究主要探討血漿療法聯(lián)合利妥昔單抗治療初發(fā)獲得性TTP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年2月～2019年8月佳木斯市中心醫(yī)院收治的初發(fā)獲得性TTP患者64例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組男18例，女14例;年齡20～65歲，平均年齡（46.53±9.82）歲;病程2～9 d，平均病程（3.56±1.22）d。觀察組男17例，女15例;年齡20～62歲，平均年齡（45.69±9.36）歲;病程3～8 d，平均病程（3.21±1.09）d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重臟器功能疾病者;②精神異常者。

1.3方法? 對(duì)照組予以血漿療法，置換量為40 ml/（kg·d），頻率如下：起始每天進(jìn)行1次，待患者意識(shí)清醒后，每2天進(jìn)行1次，從第3周開始需每3天進(jìn)行1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量利妥昔單抗（瑞士 Roche PharmaLtd.，批號(hào)J20170034，規(guī)格：10 ml∶100 mg）治療，在患者入院3 d后使用，將100 mg利妥昔單抗與0.9%氯化鈉溶液混合進(jìn)行靜脈滴注，1次/周在進(jìn)行血漿療法24 h后使用，兩組均持續(xù)治療4周。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組臨床療效、血小板數(shù)值變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：血小板、血肌酐、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白均達(dá)到正常范圍，臨床指征消失，并在6個(gè)月內(nèi)未再次出現(xiàn)癥狀;②有效：血小板范圍在（50～100）×109/L間，血紅蛋白指標(biāo)在90～110 g/L間，且其他指標(biāo)均有改善趨勢(shì);③無(wú)效：各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)與臨床癥狀均無(wú)改善，甚至病情加重?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較? 觀察組治愈16例、有效14例、無(wú)效2例，總有效率為93.75%（30/32）;對(duì)照組治愈10例、有效12例、無(wú)效10例，總有效率為68.75%（22/32）;觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=6.564，P=0.010）。

2.2兩組血小板數(shù)值比較? 治療前，兩組血小板數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第1、2、3、4周后，兩組血小板數(shù)值較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組不良反應(yīng)情況比較? 觀察組4例患者在首次使用利妥昔單抗時(shí)出現(xiàn)輸液相關(guān)不良反應(yīng)，如乏力、惡心、發(fā)熱、頭痛等，但3 d后耐受力提升，不良反應(yīng)消失;對(duì)照組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

目前，臨床對(duì)于TTP的明確發(fā)病機(jī)制尚未有定論，多認(rèn)為與ADAMTS-13存在缺陷所致[4]。由于患者ADAMTS13缺陷或活性降低，血管性血友病因子（vWF）多聚體未能及時(shí)得以裂解，而后在循環(huán)中形成vWF多聚體（ULvWF），導(dǎo)致血小板數(shù)目消耗性減少及形成大范圍的微血管血栓[5]。一旦出現(xiàn)微血管血栓，會(huì)導(dǎo)致臟器缺血，并隨病情發(fā)展可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臟器受累病變。

血漿療法是治療TTP的標(biāo)準(zhǔn)方案，主要以消除患者的抗ADAMTS13抗體及vWF多聚體為依據(jù)，且可為患者提供無(wú)缺陷的ADAMTS13。盡管血漿療法提升了患者的生存率，但仍有部分患者對(duì)該療法的反應(yīng)不理想易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。利妥昔單抗可特異性結(jié)合B淋巴細(xì)胞上的CD20，通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒性（ADCC）和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC）將B細(xì)胞靶向清除，從而抑制ADAMTS13抗體產(chǎn)生。有研究顯示[6]，血漿療法聯(lián)合利妥昔單抗治療獲得性TTP患者，所用患者均得到完全緩解。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在治療第1、2、3、4周后血小板數(shù)值較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合利妥昔單抗治療可快速提升患者的血小板數(shù)量。同時(shí)兩組在治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明聯(lián)合利妥昔單抗不增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

綜上所述，血漿療法聯(lián)合利妥昔單抗治療初發(fā)獲得性TTP患者療效確切，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高血小板數(shù)目，治療安全性較高。

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收稿日期：2019-11-18;修回日期：2019-11-25

編輯/杜帆