馬睿

摘要：脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折是一種由外力撞擊或擠壓所致的負(fù)重關(guān)節(jié)損傷，可造成不同程度的膝外、膝內(nèi)畸形外翻，嚴(yán)重者可引起韌帶損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重障礙，及時(shí)治療脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折較為關(guān)鍵。手術(shù)治療是其重要治療方式，脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折累及脛骨外側(cè)平臺(tái)，該區(qū)域解剖復(fù)雜，目前其手術(shù)入路及內(nèi)固定方式存在較多選擇。因此，對(duì)于脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的手術(shù)治療，臨床應(yīng)根據(jù)其手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)手術(shù)入路及內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行選擇。本文就脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)治療的手術(shù)入路以及內(nèi)固定方式進(jìn)行綜述，以期為臨床后續(xù)治療提供有效參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折;手術(shù)入路;內(nèi)固定方式

Abstract：Posterior tibial plateau fracture is a weight-bearing joint injury caused by external impact or squeeze，which can cause different degrees of deformity of the external and internal knee valgus.In severe cases，it can cause ligament damage and lead to serious knee joint disorders The fracture of the posterior tibial plateau is more critical.Surgical treatment is an important treatment method.The fracture of the posterior tibial plateau involves the lateral tibial plateau.This area is complicated in anatomy.At present，there are many options for surgical approach and internal fixation.Therefore，for the surgical treatment of posterior tibial plateau fractures，the clinical approach should be based on the surgical indications and the choice of surgical approach and internal fixation technology.This article reviews the surgical approach and internal fixation methods for the treatment of posterior tibial plateau fracture，in order to provide an effective reference for clinical follow-up treatment.

脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折（posterior tibial plateau fracture）解剖部位較為特殊，外側(cè)存在腓骨小頭的阻擋、后側(cè)血管神經(jīng)的交錯(cuò)分布，對(duì)于腔骨后外側(cè)平臺(tái)的顯露存在多種手術(shù)人路選擇，同時(shí)該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，外側(cè)平臺(tái)皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄，面積較內(nèi)側(cè)平臺(tái)小，后外側(cè)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其固定方式亦存在多種選擇，因此選擇合適的手術(shù)入路與固定方式較為重要。目前，脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的手術(shù)入路和固定方式多樣，手術(shù)入路包括截骨入路及膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路、后側(cè)入路等非截骨入路，內(nèi)固定方式包括鋼板固定、空心釘固定等[1]。本文就脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)治療的手術(shù)入路以及內(nèi)固定方式進(jìn)行綜述，以期為臨床后續(xù)治療提供有效參考依據(jù)。

1手術(shù)入路

對(duì)于存在塌陷骨折、劈裂等的脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，避免其發(fā)生骨折再移位，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和伸屈活動(dòng)性造成影響[2]。由于脛骨后側(cè)平臺(tái)后外側(cè)覆蓋肌肉韌帶結(jié)構(gòu)，后側(cè)交錯(cuò)分布血管神經(jīng)，外側(cè)存在阻擋的腓骨小頭，其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，因此其手術(shù)治療入路方式較多，包括截骨入路與膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路、后側(cè)入路等[3]。

1.1非截骨入路

1.1.1膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路? 脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的主要入路方式是膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，其解剖較為簡(jiǎn)單，不對(duì)脛腓關(guān)節(jié)造成干擾，且該入路方式不易發(fā)生周?chē)窠?jīng)血管損傷，通過(guò)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路并結(jié)合“L”形鋼板可獲得較好的效果，大多數(shù)脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折均可通過(guò)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路獲得較好的復(fù)位。但常規(guī)的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路僅可對(duì)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的1/3進(jìn)行顯露，對(duì)于后外側(cè)骨折的顯露存在較大難度[4]。任棟等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折采用前外側(cè)入路具有較好的效果，其研究中患者骨折全部獲得愈合，優(yōu)良率達(dá)80.00%，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在治療后均獲得逐步提升，且無(wú)患者發(fā)生骨折復(fù)位丟失、感染等并發(fā)癥。因此，對(duì)于與其相適應(yīng)的脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路效果較高，安全性較高。但吳迎波等[6]研究顯示，在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療中，單獨(dú)采用前外側(cè)入路平均Rasmussen評(píng)分（72.34±6.72）分低于聯(lián)合入路組（78.86±7.12）分，對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，前外側(cè)入路的方式可能效果欠佳。

1.1.2膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路? 作為孤立性脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)最直接的入路方式，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路對(duì)脛骨平臺(tái)近端的顯露范圍約為（3.9±2.7）cm2，但其可達(dá)到較佳的骨折復(fù)位固定效果。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路起于股二頭肌上方，遠(yuǎn)端位于腓骨小頭后方，可允許螺釘從后到前的有效固定。因而膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路所提供的顯露途徑是有效的直接顯露，較適合單純脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，有利于支持其支撐鋼板的放置，且具有創(chuàng)傷小較小的優(yōu)勢(shì)。然而，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路不適合多發(fā)傷患者，其應(yīng)用具有一定的局限。張逸飛等[7]研究對(duì)經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路治療單純性后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂塌陷骨折的療效進(jìn)行研究，其結(jié)果表明，治療后患者骨折均順利愈合，優(yōu)良率高達(dá)100.00%，且未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，效果顯著。但胡孫君等[8]研究中發(fā)現(xiàn)，相較于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露孤立的脛骨平臺(tái)后外側(cè)象限骨折，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路更為合適，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路存在破壞部分后外側(cè)角結(jié)構(gòu)、腓骨頭遮蓋后可對(duì)橫向顯露寬度阻擋、切口縱向顯露受限等缺點(diǎn)。因而，在選擇膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路時(shí)仍需結(jié)合患者的具體情況。

1.1.3膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路? 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路是治療脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的另一常用入路方式，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口牽拉腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭，對(duì)后外側(cè)區(qū)域進(jìn)行顯露，同時(shí)可對(duì)內(nèi)側(cè)與后外側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行處理。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路目前廣泛應(yīng)用于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)或雙平臺(tái)骨折，也有將膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路用于單純后外側(cè)平臺(tái)骨折的報(bào)道。楊國(guó)躍等[9]研究中，對(duì)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨后側(cè)平臺(tái)雙髁骨折的效果進(jìn)行探討，其結(jié)果表明治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均118°、優(yōu)良率84.6%、平均HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（85.2±7.8）分，均提升至較高水平。薛升奎等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的效果較傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)更高，且暴露較為清晰，同時(shí)創(chuàng)傷性亦處于較低水平。因此，為提高治療效果，結(jié)合患者具體情況，必要時(shí)可在保證安全性的情況下聯(lián)合多種入路方式。另外，由于脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)區(qū)域內(nèi)具有重要的血管分支，若后側(cè)鋼板位于血管以下或放置較長(zhǎng)可能增加血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此其進(jìn)行解剖遠(yuǎn)端與深部時(shí)仍需謹(jǐn)慎處理。

1.2截骨入路? 截骨入路的優(yōu)勢(shì)在于增加顯露，獲得較好的手術(shù)視野，但其存在穩(wěn)定性降低、骨折難以愈合的風(fēng)險(xiǎn)。其中，腓骨近端截骨是目前較為常見(jiàn)的截骨入路。部分脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折無(wú)法直接顯露，腓骨近端截骨通過(guò)腓骨頭翻轉(zhuǎn)使復(fù)位固定脛骨后外側(cè)平臺(tái)可被直接觀(guān)測(cè)，逐漸成為常用于脛骨后外平臺(tái)骨折治療的入路方式。王松柏等[11]研究對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)不同入路方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腓骨近端截骨入路對(duì)脛骨平臺(tái)近端的顯露面積（6.28±0.27）cm2，大于股骨外側(cè)髁截骨入路、腓骨頭二腹肌截骨入路、腓骨頭上方入路的（4.96±0.14）cm2、（4.56±0.11）cm2、（4.06±0.13）cm2，說(shuō)明腓骨近端截骨可提供較大的手術(shù)視野。然而，魏建春等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腓骨頸截骨入路、反弧形雙肌間隙入路、后外側(cè)入路三種方式治療下，術(shù)中失血量及手術(shù)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲度比較無(wú)明顯差異。股骨外髁截骨及Gerdy結(jié)節(jié)截骨是另一截骨入路方式，但其顯露方式不及腓骨近端截骨入路，且其同樣會(huì)對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者造成額外的損傷，影響患者后續(xù)骨折愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，截骨入路方式可較好地顯露脛骨后外側(cè)平臺(tái)，其提供的手術(shù)視野較好，且可支持應(yīng)用管狀鋼板的邊緣橫向固定。然而，截骨入路風(fēng)險(xiǎn)性較高，其對(duì)人體股二頭肌腱或外側(cè)副韌帶縱向牽拉可能影響術(shù)后恢復(fù)，造成術(shù)后骨折不愈合，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)源性腓骨骨折，因此，除累及上脛腓關(guān)節(jié)或嚴(yán)重粉碎等難以進(jìn)行常規(guī)入路的情況，臨床不推薦采用腓骨近端截骨等截骨入路作為脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的入路方式。

2內(nèi)固定方式

脛骨平臺(tái)外側(cè)平臺(tái)面積小于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，皮質(zhì)薄于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，其解剖結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特，因此，對(duì)于骨后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)均具有多種內(nèi)固定方式，包括后外側(cè)鋼板支撐固定、外側(cè)鋼板直接固定、內(nèi)側(cè)鋼板固定、前向后空心釘固定等。

2.1鋼板內(nèi)固定? 脛骨平臺(tái)外側(cè)平臺(tái)手術(shù)治療中，支撐鋼板固定最為常用，后外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性較高[13]。鋼板內(nèi)固定可保證骨折端之間的穩(wěn)定性，同時(shí)可對(duì)骨折端加壓，增加穩(wěn)定程度，清理骨折端，促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)，可減少軟組織剝離，改善骨折端血液供應(yīng)。戴勇等[14]研究雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，且結(jié)果表明患者切口均獲一期愈合，骨折愈合時(shí)間平均5.5個(gè)月，且未發(fā)生鋼板折斷、松動(dòng)、傷口感染等并發(fā)癥，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為84.3%，說(shuō)明鋼板內(nèi)固定效果較好，可有利于術(shù)后功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。任戈亮等[15]研究表明，對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用鋼板固定術(shù)后骨折復(fù)位效果滿(mǎn)意，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均115°，處于較高水平，同時(shí)其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，說(shuō)明鋼板固定亦適用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。石武諦等[16]研究中，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)組脛骨平臺(tái)骨折患者的切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間以及愈合時(shí)間均短于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組，伸膝最大角度及屈膝最大角度均大于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組，腫瘤壞死因子α等炎性因子水平更低。趙陽(yáng)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，A組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療、B組采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療后，A組患者骨折愈合時(shí)間顯著短于B組。說(shuō)明在治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折時(shí)鎖定鋼板內(nèi)固定更利于骨折端的愈合，縮短骨折愈合時(shí)間。

2.2髓內(nèi)釘內(nèi)固定? 髓內(nèi)釘固定可增加骨不愈合區(qū)的穩(wěn)定程度，在術(shù)中對(duì)血循環(huán)的破壞性較低，且結(jié)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牡膽?yīng)用具有動(dòng)力加壓效果，對(duì)骨折愈合具有促進(jìn)作用[18]。同時(shí)，髓內(nèi)釘固定方式可通過(guò)擴(kuò)髓后直徑較大的髓內(nèi)釘增加牢固性，且擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑含有骨髓基質(zhì)細(xì)胞，可促進(jìn)軟組織修復(fù)及創(chuàng)面再生[19]。另一方面，髓內(nèi)釘可通過(guò)機(jī)械力使斷端緊密接觸，促進(jìn)骨細(xì)胞增生，從而加快骨痂生長(zhǎng)。喻偉等[20]研究中將鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者治療效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間短于鋼板組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于鋼板組，說(shuō)明髓內(nèi)釘固定應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折治療可縮短骨折愈合時(shí)間，加快骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)患者恢復(fù)及改善其膝關(guān)節(jié)功能。高曉峰等[21]研究中，觀(guān)察組給予股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，對(duì)照組給予股骨頸骨穿針?lè)?，其結(jié)果表明治療后觀(guān)察組患者的髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率8%明顯低于對(duì)照組24%。說(shuō)明髓內(nèi)釘固定在股骨頸骨折患者中的療效較高，術(shù)后并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可作為有效的內(nèi)固定方式。

3總結(jié)

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)入路及固定方式的選擇需在對(duì)骨折類(lèi)型、累及范圍等具體情況進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及解剖熟悉度。目前，單純脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的最優(yōu)治療方式是后外側(cè)直接入路鋼板，但其由于手術(shù)對(duì)機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)的改變，內(nèi)固定取出存在困難，因此選擇該方式應(yīng)在脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明存在組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)造成血管神經(jīng)損傷。若脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折同時(shí)合并前外側(cè)平臺(tái)骨折，外側(cè)入路可對(duì)整體外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位與固定進(jìn)行兼顧，若脛骨后內(nèi)側(cè)亦存在骨折，其首選入路方式為后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口。截骨入路不作為脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)的首選，但在骨折較為復(fù)雜，存在脛腓關(guān)節(jié)周?chē)奂暗那闆r時(shí)，可通過(guò)截骨入路獲得最佳顯露視野。脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇，需提供一定的固定強(qiáng)度，利于術(shù)后早期功能鍛煉，從而促進(jìn)治療效果，促使患者獲益。

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收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-26

編輯/李國(guó)苗