劉宇權 鄔文偉 曾志文 廖億粦

[摘要] 目的 探討股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年膝關節(jié)置換術患者中的應用。 方法 將2018年1月～2019年6月在我院骨科行膝關節(jié)置換術的60例老年患者按麻醉方式不同分為兩組，對照組僅用全身麻醉，觀察組使用股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，對比兩組的不同時間點MAP和HR變化、各項麻醉指標變化、術后不同時間點VAS疼痛評分及MMSE評分變化。 結(jié)果 兩組HR、MAP均在麻醉誘導后下降，術中較為平穩(wěn)，各不同時間點兩組比較無明顯差異（P>0.05）;觀察組麻醉時間明顯長于對照組，而蘇醒時間、拔管時間明顯短于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量、靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組術后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛評分明顯低于對照組，而MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年膝關節(jié)置換術患者中的應用效果顯著，對血流動力學影響小，能有效減輕術后疼痛，降低對認知功能的損傷，抑制炎癥反應，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞] 老年;膝關節(jié)置換術;股神經(jīng)阻滯麻醉;全身麻醉;應用效果

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0137-04

Application of femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty

LIU Yuquan WU Wenwei ZENG Zhiwen LIAO Yilin

Department of Anesthesiology， Meizhou People's Hospital in Guangdong Province， Meizhou? ?514000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients undergoing knee arthroplasty surgery. Methods Sixty elderly patients undergoing knee arthroplasty in orthopedics department of our hospital from January 2018 to June 2019 were divided into two groups according to the type of anesthesia. The control group was only treated with general anesthesia， and the observation group was treated with femoral nerve block combined with general anesthesia. The changes of MAP and HR， changes of various anesthesia indexes， changes of VAS pain score and MMSE score at different time points after surgery between the two groups were compared. Results The HR and MAP of the two groups decreased after induction of anesthesia， and were relatively stable during the operation. There were no significant differences at different time points between two groups（P>0.05）. The anesthesia time in the observation group was significantly longer than that in the control group， and the wake-up time and extubation time were significantly shorter than those of the control group. The amount of propofol， remifentanil， and the total amount of intravenous analgesic self-controlled medication in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. The observation group had significantly lower VAS pain scores at 12 h， 24 h， and 48 h after operation than those in the control group.And the MMSE score was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The application of femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty has a significant effect， and has a small effect on hemodynamics， which can effectively reduce postoperative pain， reduce cognitive damage， and inhibit inflammatory reactions， and has positive clinical significance.

[Key words] Elderly; Knee arthroplasty; Femoral nerve block anesthesia; General anesthesia; Application effect

膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常見手術類型，以老年人最為多見，旨在緩解膝關節(jié)疼痛、重建膝關節(jié)功能。但老年患者合并基礎疾病多，對手術的耐受性明顯下降，增加了手術風險，加之該術式術后疼痛劇烈，恢復時間長，手術創(chuàng)傷可引發(fā)明顯炎癥反應，釋放大量炎性因子，甚至損傷老年患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，導致認知功能受損[1]。因此如何選擇安全可靠的麻醉成為手術順利開展的重要環(huán)節(jié)，需要臨床合理、審慎的選擇。全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉是TKA常用麻醉方式，椎管內(nèi)麻醉對循環(huán)呼吸影響大，術中血流動力學波動明顯，不適宜老年患者[2]。近年來，超聲引導下股神經(jīng)阻滯麻醉在臨床廣泛應用，具有定位準確、操作方便的優(yōu)點，不僅能提供和硬膜外鎮(zhèn)痛同樣的效果，還對呼吸、循環(huán)影響小，并減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量[3-4]。本研究進一步分析股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年TKA患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月～2019年6月在我院骨科行TKA的60例老年患者按麻醉方式不同分為兩組。觀察組30例，男3例，女27例，年齡54～75歲，平均（70.5±5.8）歲，體重47～77 kg，平均（60.2±4.6）kg，ASA Ⅱ級15例，Ⅲ級15例，心功能Ⅰ級11例、Ⅱ級19例;對照組30例，男6例，女24例，年齡54～80歲，平均（70.3±5.5）歲，體重45～82 kg，平均（60.6±4.8）kg，ASA Ⅱ級23例，Ⅲ級7例，心功能Ⅰ級12例、Ⅱ級18例;所有患者均行單側(cè)TKA，美國麻醉協(xié)會（ASA）分級在Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級在Ⅰ～Ⅱ級，術前合并高血壓、糖尿病者，血壓及血糖均控制在正常范圍內(nèi);排除合并嚴重心肺功能障礙、重要臟器功能衰竭、嚴重認知功能障礙、凝血功能異常;對比兩組的年齡、性別、體重、ASA分級及心功能分級等無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前30 min，所有患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈，采用GE Datex-Ohmeda Aisys麻醉系統(tǒng)監(jiān)測儀監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），在局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）。對照組單行全身麻醉，麻醉誘導用咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼10 μg/kg、依托咪酯0.5～1.0 mg/kg靜脈注射，待患者入睡后靜脈推注阿曲庫銨0.6 mg/kg，肌松后行氣管插管，連接麻醉機機械通氣，通氣頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg;麻醉維持續(xù)吸入0.8%七氟醚，并靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），根據(jù)BIS值、HR等指標調(diào)整藥物用量及速度，縫關節(jié)囊時停止吸入七氟醚，縫皮時停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼[5-6]。觀察組行股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，在完成麻醉誘導后，進行股神經(jīng)阻滯，采用便攜式超聲診斷儀（日本阿洛卡Prosound α7），線陣高頻探頭，頻率為6～13 MHz，暴露患側(cè)腹股溝區(qū)，常規(guī)消毒皮膚，探頭涂上無菌超聲耦合劑，找到波動的股動脈，當探查到2支搏動的動脈時，向頭端移動探頭，找到2支動脈匯合成1支動脈的部位，在此外側(cè)可見一高回聲區(qū)三角結(jié)構，即為股神經(jīng)所在區(qū)域，獲得清晰股神經(jīng)橫截面圖像，使用0.375%羅哌卡因20 mL在其周圍穿刺注射，確保完全浸潤股神經(jīng)，完成股神經(jīng)阻滯[7]。兩組術中均根據(jù)HR及NBP變化及時用藥，SBP<90 mmHg或HR<50次/min時，給予靜注多巴胺1～2 mg或阿托品0.25～0.5 mg;SBP>160 mmHg或HR>100次/min時，給予靜注烏拉地爾10～25 mg。術畢使用舒芬太尼1～2 μg/kg 維持術后鎮(zhèn)痛[8-9];對于術后急性疼痛患者，給予靜脈推注曲馬多2～3 mg/kg。

1.3 觀察指標

①記錄麻醉誘導前（T1）、全麻誘導后即刻（T2）、手術開始（T3）、手術開始30 min（T4），手術開始60 min（T5）、麻醉蘇醒時（T6）的HR和MAP變化，根據(jù)心電監(jiān)護儀記錄的數(shù)值統(tǒng)計HR及MAP，評估麻醉對血流動力學的影響;②記錄各項麻醉及蘇醒指標，包括麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、丙泊酚、瑞芬太尼用量、靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量;③記錄術前、術后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛評分及MMSE評分變化，評估疼痛情況及對認知功能的影響。VAS評分總分10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛[10]。MMSE評分，總分30分，27～30分為認知功能正常，<27分為存在認知功能障礙[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，組內(nèi)不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中不同時間點HR及MAP變化比較

兩組HR、MAP均在麻醉誘導后下降，術中較為平穩(wěn)，各不同時間點兩組比較無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各項麻醉及蘇醒指標比較

觀察組麻醉時間明顯長于對照組，而蘇醒時間、拔管時間明顯短于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量、靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量均明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS疼痛評分及MMSE評分比較

觀察組術后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛評分明顯低于對照組，而MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05），兩組術前VAS疼痛評分及MMSE評分無明顯差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

老年患者行TKA有一定特殊性，其年齡較大、合并基礎疾病多、機體對手術及麻醉的耐受性降低，手術風險較大。以往椎管內(nèi)麻醉是主要的麻醉方式，操作相對簡單，且能減少心血管并發(fā)癥及術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率[12]。但老年患者脊椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，增加了穿刺難度，同時也存在術中血流動力學波動劇烈、術后尿潴留、頭痛、短暫性神經(jīng)綜合征等并發(fā)癥，麻醉風險較大[13]。全身麻醉是目前TKA最常用的麻醉方式，能夠控制麻醉深度，穩(wěn)定術中血流動力學，老年人使用可獲得較好的麻醉效果。但單純?nèi)榇嬖诎⑵愃幬锸褂脛┝枯^大，可能會影響呼吸及術后蘇醒速度較慢等問題。2014年美國麻醉和骨科專家共識建議TKA圍術期鎮(zhèn)痛宜采用以神經(jīng)阻滯為主的多種方法和藥物聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛[14]。

膝關節(jié)周圍神經(jīng)支配豐富，股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等均對膝關節(jié)功能有不同程度支配，因此，神經(jīng)阻滯麻醉具有一定可行性。考慮到單純依靠神經(jīng)阻滯需要阻滯多支神經(jīng)，老年人使用具有麻醉藥過量中毒風險，且操作時間長，不利于臨床廣泛開展[15]。股神經(jīng)對膝關節(jié)的支配較大，在超聲引導下能夠精確定位，其穿刺位置表淺，實施股神經(jīng)阻滯不僅操作簡便，單次注入足量低濃度局麻藥能有效阻滯膝關節(jié)前、內(nèi)側(cè)區(qū)域的痛覺神經(jīng)傳導，達到良好鎮(zhèn)痛效果[16]。與全身麻醉協(xié)同使用，一方面增強了鎮(zhèn)痛強度，另一方面還可避免局部操作給患者帶來的恐懼及痛苦[17]。同時，全身麻醉能夠彌補單純股神經(jīng)阻滯的阻滯不全面問題，并大大減少了阿片類藥物的使用量，降低不良反應發(fā)生率，更有利于穩(wěn)定術中血流動力學，加快術后蘇醒速度，減少麻醉及手術風險，達到滿意的復合麻醉效果[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組HR、MAP均在麻醉誘導后下降，術中較為平穩(wěn)，各不同時間點兩組比較無明顯差異（P>0.05）;觀察組麻醉時間明顯長于對照組，而蘇醒時間、拔管時間明顯短于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量、靜脈鎮(zhèn)痛自控用藥總量明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組術后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛評分明顯低于對照組，而MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05）。充分證明全身麻醉基礎上行股神經(jīng)阻滯能夠達到確切麻醉效果，鎮(zhèn)痛力強，使患者獲得了完善而持久的鎮(zhèn)痛效果，從而避免手術刺激所引起的應激反應，有效減少了血流動力學的波動，在使用較少全麻藥物的同時獲得了更高的安全性，加快了術后蘇醒及恢復速度[20]。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年TKA患者中的應用效果良好，術中血流動力學穩(wěn)定，麻醉藥物用量明顯減少，且鎮(zhèn)痛確切，認知功能恢復良好，炎癥反應較輕，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 陳寶林，蔣婷婷，尹加林，等.超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年全膝關節(jié)置換術中的應用[J].實用老年醫(yī)學，2016，30（10）：860-862.

[2] 李紅培，李皓，公茂偉，等.雙側(cè)股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者雙膝關節(jié)置換術中的應用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（19）：71-73.

[3] 李文波，田春梅，高瑞英，等.探究超聲引導神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年膝關節(jié)置換術患者中的應用效果[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2019，13（14）：67-68.

[4] 熊秋菊，何開華，程波，等.超聲引導技術下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉對膝關節(jié)手術后鎮(zhèn)痛效應的影響[J].中國醫(yī)療器械信息，2017，23（4）：82，99.

[5] 周菁，吳金麗，姚茵.超聲引導神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者膝關節(jié)置換術手術中的應用[J].中外醫(yī)療，2016，（18）：180-182.

[6] 侯瑞雪，王宏，陳蓮華，等.神經(jīng)阻滯復合不同麻醉深度的全身麻醉對老年膝關節(jié)置換手術患者術后認知功能的影響[J].上海醫(yī)學，2018，41（5）：289-292.

[7] Farag E，Atim A，Ghosh R，et al.Comparison of three tech-niques for Ultrasound -guided femoral nerve catheter insertion：A randomized，blinded trial[J]. Anesthesiology，2014，121（2）：239-248.

[8] 羅瑩嘉.超聲引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對老年患者膝關節(jié)置換術術后疼痛和應激反應的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（19）：27-29.

[9] 李曉煒.股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者全膝關節(jié)置換術中的應用觀察[J].中國處方藥，2016，13（11）：142-143.

[10] 高建華，魏智慧.股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對老年膝關節(jié)置換患者術后認知功能及炎性因子水平的影響[J].臨床誤診誤治，2018，31（5）：68-72.

[11] Urban MK，Chiu T，Wolfe S，et al.Electronic ordering system improves postoperative pain management after total knee or hip arthroplasty[J]. Appl Clin Inform，2015，6（3）：591-599.

[12] 郭鵬飛，姚玲.超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉對老年髖關節(jié)置換手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛效應的影響價值分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（13）：2254-2256.

[13] 李守富.超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉對老年膝關節(jié)手術后鎮(zhèn)痛效應的影響[J].航空航天醫(yī)學雜志，2019，30（6）：695-696.

[14] 葉微微，朱迪.超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉對老年髖關節(jié)置換術患者麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（1）：192-193.

[15] 任普圣，李林佶，姜丹，等.超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉對老年髖關節(jié)置換手術患者血流動力學的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（17）：53-56.

[16] 李登峰.連續(xù)股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對老年患者膝關節(jié)置換術后免疫功能的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（26）：3264-3266.

[17] 劉沖，王志學，董龍，等.靜脈輔助右美托咪定復合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下老年髖關節(jié)置換術中對鎮(zhèn)痛與應激的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（5）：1195-1198.

[18] 倪劍武，谷志飛，王權光，等.兩種不同鎮(zhèn)痛方法對老年患者全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果和炎癥反應的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（1）： 84-86.

[19] 吳丹冬，陳虹，黃偉，等.持續(xù)股神經(jīng)阻滯與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對人工全膝關節(jié)置換術后康復的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（5）：435-438.

[20] Horn BJ，Cien A，Reeves NP，et al.Femoral nerve block vs periarticular bupivacaine liposome injection after primary total knee arthroplasty：Effect on patient outcomes[J].J Am Osteopath Assoc，2015，115（12）：714-719.

（收稿日期：2019-10-22）