侯佳奇 陳玥穎 古麗米娜·艾山 薛鸞

【摘 要】目的：探討陰虛型和濕熱型原發(fā)性干燥綜合征臨床特點(diǎn)的差異。方法：分析277例陰虛型和濕熱型原發(fā)性干燥綜合征患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)2組在性別、年齡、病史、系統(tǒng)累及、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病活動(dòng)等方面的差異。結(jié)果：2組患者在性別、煙酒史、家族史、抗核抗體陽(yáng)性率、抗SSA抗體陽(yáng)性率、抗SSB抗體陽(yáng)性率、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、補(bǔ)體（C3、C4）、細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、ESDDAI評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但陰虛組患者平均年齡大于濕熱組（P < 0.05），總體病程長(zhǎng)于濕熱組（P < 0.05），貧血的發(fā)生率高于濕熱組（P < 0.05），濕熱組患者泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)受累的發(fā)生率高于陰虛組（P < 0.05），陰虛組患者的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表評(píng)分高于濕熱組（P < 0.05）。結(jié)論：陰虛型和濕熱型原發(fā)性干燥綜合征在臨床特點(diǎn)上存在一定差異。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;原發(fā)性;陰虛型;濕熱型;臨床特點(diǎn)

【ABSTRACT】Objective：To explore the differences of clinical characteristics between yin deficiency and damp heat primary Sj?gren's syndromes.Methods：The clinical data of 277 patients with primary Sj?gren's syndrome of yin deficiency type and damp heat type were analyzed.The differences of gender，age，history，system involvement，laboratory indexes and disease activity between the two groups were counted up.Results：There was no significant difference between the two groups in gender，tobacco and alcohol history，family history，anti-nuclear antibody positive rate，anti-SSA and anti-SSB antibody positive rate，immunoglobulin（IgG，IgM，IGA），complement（C3，C4），cytokines（IL-1β，IL-2R，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α），and ESDDAI scores（P > 0.05）.However，the average age of the patients in the yin deficiency group was older than that in the damp heat group（P < 0.05），the overall course of disease in the yin deficiency group was longer than that in the damp heat group（P < 0.05），the incidence of anemia in the yin deficiency group was higher than that in the damp heat group（P < 0.05），the incidence of urinary system，nervous system and digestive system involvement in the damp heat group was higher than that in the yin deficiency group（P < 0.05），and the TCM symptom grading scale score in the yin deficiency group was higher than that in the damp heat group（P < 0.05）.Conclusion：There are some differences in clinical characteristics between yin deficiency and damp heat primary Sj?gren's syndromes.

【Keywords】 Sj?gren's syndrome;primary;Yin deficiency type;damp heat type;clinical characteristics

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種慢性自身免疫性疾病，主要特點(diǎn)為唾液腺、淚腺等外分泌腺存在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)血清中存在自身抗體。本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為口眼干燥、肢體疼痛及疲勞等，約2/3的患者會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)受累[1-2]。pSS屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，主要由燥邪損傷津液，五臟六腑失去濡潤(rùn)所致，因此陰虛是其主要病機(jī)[3]。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為與陰虛證型截然不同的濕熱證型。為探討這兩種證型的pSS患者臨床特點(diǎn)上的異同，本研究收集277例陰虛型和濕熱型pSS患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月至2019年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科門診及病房診治的pSS患者277例，中醫(yī)辨證分型為陰虛型或濕熱型。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷按照2002年歐美合議干燥綜合征國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷按照1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》中陰虛證和濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者自愿且知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他結(jié)締組織病或嚴(yán)重感染的患者;②合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。

2 方 法

2.1 病例收集 通過(guò)對(duì)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的pSS患者進(jìn)行病史資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)的收集，根據(jù)中醫(yī)陰虛型及濕熱型診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用TDA-1小型舌像儀（專利號(hào)：CN201020543888.0）進(jìn)行舌診圖像的拍攝，3名醫(yī)師獨(dú)立對(duì)患者的中醫(yī)病史信息及舌診圖像進(jìn)行辨證分析。

2.2 病史采集 西醫(yī)病史采集包括患者的性別、年齡、病程、現(xiàn)病史、系統(tǒng)累及、既往史、家族史、煙酒史等資料。中醫(yī)病史采集包括面目、唇、甲、體態(tài)、皮膚、聲息等望診內(nèi)容，兩目、口齒、鼻咽喉、汗、情志、寒熱、頭部、心胸、腹部、肢體、飲食、咳痰、二便、睡眠、疼痛、月經(jīng)、帶下等中醫(yī)問(wèn)診內(nèi)容。舌像儀記錄患者的舌神、舌色、舌型、舌苔形態(tài)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 包括自身抗體（抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體），血常規(guī)，尿常規(guī)，免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA），補(bǔ)體（C3、C4），細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]，唇腺活檢等。

2.4 疾病評(píng)分 西醫(yī)疾病活動(dòng)評(píng)分采用ESSDAI量表[5]，對(duì)患者全身癥狀、淋巴結(jié)病變、腺體病變、關(guān)節(jié)病變、皮膚病變、肺部病變、腎臟病變、肌肉病變、外周神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變、血液系統(tǒng)病變、血清學(xué)變化進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算總分，其中0～3分為低疾病活動(dòng)度，4～13分為中疾病活動(dòng)度，≥14分為高疾病活動(dòng)度。中醫(yī)疾病評(píng)分采用干燥綜合征中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表，共13項(xiàng)，包括口干、眼干、皮膚干燥、乏力、腮腫、發(fā)熱、肢節(jié)疼痛、睡眠等，每項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)，相應(yīng)評(píng)分為0～3分或0～6分，最高45分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者一般資料比較 本研究共訪問(wèn)368例pSS患者，277例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中陰虛型（陰虛組）167例，男5例，女163例;吸煙史2例，飲酒史2例，家族史2例，腫瘤史5例（1例甲狀腺癌、1例乳腺癌、2例淋巴瘤、1例右足惡性黑色素瘤）。濕熱型（濕熱組）110例，男5例，女105例;吸煙史2例，飲酒史1例，家族史0例，腫瘤史3例（1例甲狀腺癌，1例乳腺癌，1例子宮內(nèi)膜癌）。2組患者在性別、煙酒史、家族史、腫瘤史等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

陰虛組平均年齡（56.93±13.04）歲，濕熱組（51.24±13.70）歲，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 3.49，P = 0.001，P < 0.05）。

陰虛組患者病程最短1周，最長(zhǎng)40年，中位數(shù)5年;濕熱組患者病程最短1周，最長(zhǎng)30年，中位數(shù)3年。2組病程經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -2.051，P = 0.04 < 0.05）。

3.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組免疫球蛋白、補(bǔ)體、細(xì)胞因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組尿液pH > 6患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 19.326，P = 0.000 011 < 0.05）。

2組抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1、表2。

3.3 2組患者疾病評(píng)分比較 2組ESSDAI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.854，P = 0.005 < 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 2組患者系統(tǒng)累及比較 出現(xiàn)系統(tǒng)累及的患者，其中皮膚黏膜累及包括紫癜樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象等，骨骼肌肉累及包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、肌痛、肌無(wú)力等，呼吸系統(tǒng)累及包括間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、肺動(dòng)脈高壓等，泌尿系統(tǒng)累及包括腎小管酸中毒、腎小球損害、腎結(jié)石等，神經(jīng)系統(tǒng)累及包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、脫髓鞘病變、視神經(jīng)脊髓炎等，血液系統(tǒng)累及包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等，消化系統(tǒng)受累包括肝功能異常、萎縮性胃炎等。2組泌尿系統(tǒng)累及情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.285，P = 0.038 < 0.05）。2組神經(jīng)系統(tǒng)累及情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.965，P = 0.026 < 0.05）。2組消化系統(tǒng)累及情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.287，P = 0.021 < 0.05）;2組其余系統(tǒng)累及情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2組血液系統(tǒng)受累情況中，血紅蛋白濃度減少比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.981，P = 0.046 < 0.05）。

4 討 論

pSS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前西醫(yī)尚無(wú)確切有效的全身治療藥物，臨床常用的免疫抑制劑對(duì)pSS獲益有限，而其不良反應(yīng)又難以忽視。中醫(yī)藥治療pSS在改善患者干燥、疼痛、乏力等常見(jiàn)臨床癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是良好的治療選擇。

燥痹的主癥以干燥為首，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“燥勝則干。”“燥者濡之。”故臨床上以滋陰潤(rùn)燥作為燥痹的主要治療原則。臨床最常見(jiàn)的證型為氣陰兩虛和陰血虧虛，表現(xiàn)為乏力明顯、少苔、脈細(xì)或沉。但還有相當(dāng)一部分患者的證型是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，表現(xiàn)為燥熱較著，口黏膩，苔厚黃，脈滑或濡。由此可見(jiàn)，致燥之因，除津液不足之陰虛證外，亦有臟腑功能失調(diào)，水道被濕濁所遏難以上呈清竅之濕熱證，故“燥者化之”也是重要的治療原則。

兩種不同病機(jī)所致的同一病種患者在發(fā)病模式上有何不同？本研究發(fā)現(xiàn)，陰虛型患者平均年齡和病程均大于濕熱型患者。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半。”即隨著年齡的增加，正氣本就逐漸虧少，加之患病日久，正氣耗損，故陰虛逐漸占據(jù)為主要矛盾。而較年輕及病程更短的患者更可能突出邪盛致病的特點(diǎn)。

其次，筆者發(fā)現(xiàn)，濕熱型患者累及泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的比例多于陰虛型，而陰虛型患者貧血的比例多于濕熱型。濕性重著，易下注膀胱，加之腎臟氣化失司，分清泌濁能力下降，故濕熱型易累及泌尿系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)，濕熱型患者尿pH > 6的比例明顯高于陰虛型，而多次尿pH > 6往往提示腎小管酸中毒的可能。濕熱之邪阻于經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血流動(dòng)不暢，阻于四肢則見(jiàn)麻木不仁，阻于清竅則見(jiàn)頭重昏懵，故濕熱型易累及神經(jīng)系統(tǒng)。脾喜燥惡濕，胃喜清涼而惡熱，濕熱之邪最易傷脾胃;肝膽五行為木，受邪易化熱生火，濕熱之邪最易留于肝膽?；騻⑽富蛄舾文懀蕽駸嵝鸵桌奂跋到y(tǒng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蜓矗瑲庋啻?，陰虛者多亦伴有氣血不足，故陰虛型較濕熱型更易出現(xiàn)貧血。

從疾病活動(dòng)度來(lái)看，2種證型在ESSDAI評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;但陰虛型患者的中醫(yī)癥狀分級(jí)量表分?jǐn)?shù)更高，該量表評(píng)估燥痹的常見(jiàn)臨床癥狀說(shuō)明陰虛型患者的臨床表現(xiàn)可能更為典型。

值得注意的是，納入研究的277例患者中共發(fā)現(xiàn)了8例腫瘤，比例遠(yuǎn)高于中國(guó)全體人群的腫瘤發(fā)生率[6]。其中2例甲狀腺癌，2例乳腺癌，2例淋巴瘤。甲狀腺和淋巴組織與pSS密切相關(guān)，乳腺與pSS的研究雖然較少，但理論上乳腺上皮細(xì)胞也會(huì)受到pSS的損害。pSS與其相關(guān)腺體腫瘤之間的相關(guān)性是值得研究的課題。

參考文獻(xiàn)

[1] 張惠玲，方正清，余爽，等.原發(fā)性干燥綜合征患者生活質(zhì)量及其影響因素調(diào)查分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（2）：27-30，38.

[2] RETAMOZO S，BRITO-ZERON P，ZEHER M，et al.Epidemiologic subsets drive a differentiated clinical and immunological presentation of primary Sj?gren's syndrome：Analysis of 9302 patients from the Big Data International Sj?gren's Cohort[J].Arthritis Rheumatol，2017，69（Suppl 10）：876.

[3] 梁紅，汪元，劉佳佳，等.干燥綜合征的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：77-80.

[4] VITALI C，BOMBARDIERI S，JONSSON R，et al.Classification criteria for Sj?gren's syndrome：a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis，2002，61（6）：554-558.

[5] SEROR R，RAVAUD P，BOWMAN SJ，et al.EULAR Sj?gren's syndrome disease activity index：development of a consensus systemic disease activity index for primarySj?gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis，2010，69（6）：1103-1109.

[6] BRAY F，F(xiàn)ERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBCAN estimates of incidence?and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countr-ies[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

收稿日期：2019-10-22;修回日期：2019-12-08