黃英， 劉艷瑰， 楊彩霞

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部(廣東廣州 510440)

燒傷是常見的意外傷害，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，燒傷患者生存率明顯提高，但燒傷引起的一系列并發(fā)癥越來越受人們重視，由于皮膚屏障的破壞及燒傷后壞死組織的存在，加之機體處于應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)，以及細(xì)胞因子、脂質(zhì)、過氧化物的釋放，使脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素、水和無機鹽的代謝出現(xiàn)一系列變化，最終導(dǎo)致代謝失衡或紊亂，從而導(dǎo)致骨量和肌肉減少[1-2]，危重患者還可以產(chǎn)生持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征[3-4]。如果機體攝入營養(yǎng)不足，可出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，免疫功能下降、創(chuàng)面愈合延遲、全身性感染、多器官功能障礙等不良反應(yīng)，因此，營養(yǎng)是重癥燒傷綜合治療中的重要環(huán)節(jié)[5]。大部分燒傷患者相信民間的說法，吃太好瘢痕會長得更快，于是常常限制自己飲食以求減緩瘢痕生長。而燒傷急性期后，如不能經(jīng)過合理膳食補充前期營養(yǎng)的丟失和身體的繼續(xù)消耗，瘢痕的生長可能暫時會減慢，但身體的抵抗力同樣會下降，最終導(dǎo)致康復(fù)時間的延長。本研究旨在對我院燒傷康復(fù)科18～65歲患者的營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為進行現(xiàn)狀調(diào)查，同時進行入院營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)的分析，為實施燒傷患者營養(yǎng)健康教育及合理膳食提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年7月至2019年7月首次在我院燒傷康復(fù)科住院的患者99例；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，燒傷面積>30%或Ⅲ度燒傷的面積≥10%、燒傷后1～6個月能正常交流的康復(fù)期患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、生命體征不平穩(wěn)、有嚴(yán)重感染、肝腎功能衰竭、心血管疾病、糖尿病、由于肌肉骨骼損傷禁止運動者等。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查 利用營養(yǎng)KAP調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容參考健康教育KAP模型、相關(guān)文獻，結(jié)合燒傷患者膳食特點自行設(shè)計。調(diào)查內(nèi)容包括基本情況(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、付費情況)、營養(yǎng)相關(guān)知識10題，營養(yǎng)相關(guān)態(tài)度5題、日常健康行為5題及獲取營養(yǎng)知識渠道1題組成。

1.2.2 營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為評分方法 營養(yǎng)知識得分(K分)根據(jù)答題對錯賦分，答對得10分，答錯或不答題得0分，總計10道題滿分100分；營養(yǎng)態(tài)度得分(A分)和營養(yǎng)行為得分(P分)根據(jù)選項等級賦分，3個選項A、B、C、D、E的賦分依次為20、15、10、5、0分，滿分均為100分；營養(yǎng)知識得分(K分)、營養(yǎng)態(tài)度得分(A分)、營養(yǎng)行為得分(P分)各自原始分占滿分的60%被認(rèn)為是及格，達(dá)到原始滿分的 80%認(rèn)為是優(yōu)秀。

1.2.3 調(diào)查組織 由醫(yī)務(wù)部營養(yǎng)醫(yī)生在患者入院1周后臨床進行一對一問答，保證問卷的一致性和有效率。調(diào)查前先對調(diào)查對象進行講解與示范，說明本研究的目的和意義，并詳細(xì)說明答題方法。

1.2.4 營養(yǎng)指標(biāo)獲取 營養(yǎng)指標(biāo)在電子病歷獲取，一般是入院第2天空腹抽血送檢的結(jié)果，營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、尿酸(UA)、鈣(Ca)、磷(P)來源于入院生化檢查結(jié)果，其中Hb的參考值110～160 g/L，TP參考值60～85 g/L，ALB參考值35～50 g/L，TG參考值0.4～1.7 mmol/L，UA參考值140～450 mol/L，Ca參考值2～2.5 mmol/L，P參考值0.8～1.7 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 樣本構(gòu)成 男78例(78.79%)，女21例(21.21%)；<40歲42例(42.42%)，40～49歲31例(31.31%)，≥50歲26例(26.26%)；小學(xué)及以下文化程度的16例(16.16%)，初中44例(44.44%)，高中、中專25例(25.25%)，大專及以上14例(14.14%)；企事業(yè)單位職工5例(5.05%)，工人57例(57.58%)，其他37例(37.37)；燒傷時間0-2個月的55例(55.56%)，≥3個月的44例(44.44)，見表1。

2.2 總體得分 燒傷患者營養(yǎng)知識得分(K分)和營養(yǎng)行為得分(P分)的及格率和優(yōu)秀率均偏低；營養(yǎng)態(tài)度得分(A分)的及格率和優(yōu)秀率偏高，見表2。

2.3 相關(guān)性分析 燒傷患者營養(yǎng)知識和營養(yǎng)行為，營養(yǎng)態(tài)度和營養(yǎng)行為之間有相關(guān)性，營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度得分越高，營養(yǎng)行為越好，見表3。

2.4 不同分組的患者營養(yǎng)得分情況比較

2.4.1 營養(yǎng)知識(K) 不同年齡組、不同文化程度兩兩都有差異，年齡越大，營養(yǎng)知識得分越低，文化程度越低，得分越低。見表4。經(jīng)過多元回歸后顯示燒傷患者營養(yǎng)知識僅和文化程度有關(guān)(β=17.91，R2=0.487)。

2.4.2 營養(yǎng)態(tài)度(A) 不同年齡組、不同文化程度、不同職業(yè)營養(yǎng)態(tài)度存在差異，<40歲年齡組營養(yǎng)態(tài)度得分最高，初中、高中、大專以上得分大于小學(xué)，企事業(yè)單位職工營養(yǎng)態(tài)度得分高于工人和其他。見表4。經(jīng)過多元回歸后顯示燒傷患者營養(yǎng)態(tài)度僅和文化程度有關(guān)(β=3.23，R2=0.110)。

表1 基本情況

表2 總體KPS分?jǐn)?shù)、及格率和優(yōu)秀率

表3 燒傷患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為相關(guān)性分析 r值

注：*P<0.05

2.4.3 營養(yǎng)行為(S) 不同年齡組、不同文化程度、職業(yè)存在差異，年齡越大營養(yǎng)行為得分越低，文化程度越高營養(yǎng)行為得分越高，企事業(yè)單位職工高于工人和其他。見表4。經(jīng)過多元回歸后顯示燒傷患者營養(yǎng)知識僅跟文化程度有關(guān)(β=5.867，R2=0.157)。

項目營養(yǎng)知識(K)t/F值P值營養(yǎng)態(tài)度(A)t/F值P值營養(yǎng)行為(P)t/F值P值性別0.5710.569-1.6500.102-1.3440.182 男36.67±22.0873.72±10.1152.88±13.45 女33.33±29.2177.86±10.5657.38±14.20年齡9.656<0.00014.8620.013.4390.036 <40歲45.95±24.8078.21±8.4757.74±13.58 40～49歲33.87±20.9371.94±10.9352.26±13.34 ≥50歲22.31±17.0471.92±10.2949.42±12.91文化程度30.429<0.00015.5480.0017.078<0.001 小學(xué)及以下11.88±12.7665.63±8.9242.50±8.76 初中28.41±14.9376.25±10.3552.95±13.70 高中、中專49.20±21.7876.00±10.5159.20±12.88 大專及以上63.57±18.6577.14±5.4560.00±11.60職業(yè)0.9580.3872.5900.083.3910.038 企事業(yè)單位職工48.00±25.8884.00±9.6263.00±5.70 工人33.86±21.6973.42±9.6451.05±12.53 其他37.57±26.1875.14±10.9056.89±15.06患病時間0.4450.6570.6310.529-1.2040.232 0～2個月36.91±25.3875.18±10.5452.36±14.17 ≥3個月34.77±21.5173.83±10.0555.68±12.92

2.5 營養(yǎng)知識來源 燒傷患者前3位營養(yǎng)知識來源是同事朋友(34.34%)、網(wǎng)絡(luò)(29.29%)、家人(23.23%)，書籍和醫(yī)生分別為11.11%和8.08%，后3位是護士(7.07%)、營養(yǎng)師(2.02%)、其他(2.02%)。

2.6 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)異常值分析 Hb低于正常值的有29例，ALB低于正常值的有21例，TP低于正常值的有4例，TG高于正常值的有42例，UA高于正常值的有14例，血Ca異常的有6例，血P異常的有12例，見表5。

3 討論

人們越來越關(guān)注飲食健康，幾乎3/4的患者表示會尋求一些關(guān)于燒傷與健康、燒傷與瘢痕的營養(yǎng)知識。充足的營養(yǎng)知識是燒傷患者合理飲食的基礎(chǔ)，而大部分燒傷患者受學(xué)歷影響、沒有接受過正規(guī)營養(yǎng)知識的培訓(xùn)和營養(yǎng)知識的傳達(dá)，患者自身對營養(yǎng)知識的敏感度和興趣度不高，患病前無學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識的積極性，也沒有獲取權(quán)威營養(yǎng)知識的途徑，因此營養(yǎng)知識嚴(yán)重不足、得分低是必然的。本研究中燒傷患者營養(yǎng)知識缺乏、營養(yǎng)行為較差，但態(tài)度積極，期望得到醫(yī)護人員專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)，與鐘林君等[6]、王曄琳等[7]和張璟等[8]對腫瘤患者的研究一致。本研究中燒傷患者前3位營養(yǎng)知識來源是同事朋友(34.34%)、網(wǎng)絡(luò)(29.29%)、家人(23.23%)，這些途徑得到的營養(yǎng)知識準(zhǔn)確性不高，很大程度上影響著燒傷后患者的進食行為。本研究中，關(guān)于燒傷后影響哪種維生素合成及維生素D主要存在于哪類食物，幾乎沒人知曉，而國內(nèi)外有研究顯示，燒傷患者維生素D缺乏率高，引起骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險增加，需要醫(yī)護人員注意[9-10]。

表5 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)異常值分析

燒傷患者大多數(shù)存在對疾病和營養(yǎng)認(rèn)知的偏差，往往對高蛋白食物產(chǎn)生抵觸，比如雞蛋、牛奶、肉、魚蝦類攝入刻意減少；大部分燒傷患者由于學(xué)歷不高、收入不高導(dǎo)致食物花費受限[11]；燒傷患者病程較長，就醫(yī)期間食物來源也受到限制等綜合因素，導(dǎo)致來我院康復(fù)的燒傷患者營養(yǎng)生化指標(biāo)異常率較高，如本研究中Hb未達(dá)標(biāo)率29.29%，ALB未達(dá)標(biāo)率21.21%，TP未達(dá)標(biāo)率4.04%，血脂異常率42.42%，UA異常率14.14%等，Hb、ALB、TP的降低提示膳食蛋白供給不充足；血脂、UA、血Ca、血Ca等異常提示膳食營養(yǎng)素供給比例不合理，容易引起內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等其他代謝方面的問題。因此，燒傷患者的膳食應(yīng)該以碳水化合物、脂肪及氨基酸的合理配比為主，同時還需要注意攝入含豐富微量元素及維生素的食物，對有需要患者應(yīng)該在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下補充膳食補充劑[12]。

本調(diào)查顯示營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為之間的相關(guān)性沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)知識得分越高營養(yǎng)行為相對健康一些，經(jīng)過現(xiàn)場問答得知燒傷患者營養(yǎng)態(tài)度積極性高，而大部分患者在燒傷急性期至康復(fù)期沒有得到醫(yī)護人員相關(guān)的營養(yǎng)知識宣教，也沒有得到燒傷膳食指導(dǎo)和相關(guān)營養(yǎng)支持，只是由家屬安排飲食或自行訂餐進食，食物的搭配及質(zhì)量肯定會影響患者的營養(yǎng)狀況。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該在燒傷患者入院時即對其進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，對有需要的患者提供營養(yǎng)教育以提高患者及家屬的營養(yǎng)知識水平，促進良好營養(yǎng)行為的產(chǎn)生，同時遵循循序漸進的原則，指導(dǎo)其逐步達(dá)到能量和蛋白質(zhì)需求量，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、創(chuàng)面愈合或覆蓋及并發(fā)癥發(fā)生的情況，及時調(diào)整營養(yǎng)飲食指導(dǎo)方案[13-14]，為促進燒傷創(chuàng)面愈合和功能的康復(fù)提供保障。