陳李妃， 陳玉葉， 朱楚琪

麗水市中心醫(yī)院肛腸血管外科(浙江麗水 313000)

結(jié)腸癌是常見多發(fā)腫瘤之一，臨床主要治療手段是手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用較為廣泛，已有諸多相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌具有加快患者恢復(fù)、縮短住院時間、降低術(shù)后疼痛感、減少發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險等優(yōu)點[1-2]。以往臨床常規(guī)圍手術(shù)期護理，患者術(shù)前24 h需行清潔灌腸，服用瀉藥、腸道消炎藥，上述操作增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，引起患者機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果，不利于患者術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)理念對圍手術(shù)期措施進行一系類調(diào)整，包括鼓勵術(shù)后早期活動及進食、聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)、選擇合理的麻醉方式、術(shù)前不常規(guī)機械腸道準備，通過護士、麻醉藥師、外科醫(yī)師等多學(xué)科模式協(xié)作，最終促使患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及創(chuàng)傷得到最大程度的減少，其目的是加快患者早日康復(fù)[3-4]。本次研究對行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者的護理中應(yīng)用快速康復(fù)理念，探討快速康復(fù)理念的有效性、可行性及對患者炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月行手術(shù)治療的92例結(jié)腸癌患者，隨機分為兩組，對照組46例，年齡33～68歲，平均(48.7±6.8)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.99±2.1)kg/m2,其中男30例，女16例。腫瘤大?。?～3 cm 31例，<2 cm 15例。手術(shù)部位：橫結(jié)腸21例，左半結(jié)腸12例，右半結(jié)腸13例。腫瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期17例；觀察組46例，年齡31～70歲，平均(48.9±6.7)歲，BMI(24.17±1.9) kg/m2,其中男31例，女15例。腫瘤大?。?～3 cm 32例，<2 cm 14例。手術(shù)部位：橫結(jié)腸20例，左半結(jié)腸12例，右半結(jié)腸14例。腫瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：所有患者經(jīng)病理診斷確診為結(jié)腸癌；均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證，手術(shù)耐受者；患者年齡在30～70歲；患者無重度營養(yǎng)不良；患者術(shù)前無腸梗阻；ASA分級<Ⅳ級；術(shù)前未采用化療、放療等其他治療手段；配合完成各項調(diào)查；病例資料完整；所有患者均簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重營養(yǎng)不良風(fēng)險；術(shù)前合并急腹癥、出血、穿孔、腸梗阻；術(shù)后需要ICU加強治療；ASA分級≥Ⅳ級；存在特殊藥物服用史；存在精神類疾??；既往腹部有過手術(shù)史；嚴重肝、腎功能不全；存在認知功能障礙；伴有全身炎癥性反應(yīng)綜合征。

1.2 方法 兩組患者均由同組醫(yī)師進行常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)[5]。

1.2.1 對照組圍手術(shù)期實施常規(guī)護理 給予本組患者常規(guī)健康宣教。術(shù)前72 h開始口服腸道消炎藥，進食清流食，術(shù)前24 h清潔灌腸，術(shù)前晚8點后禁食水。術(shù)中限制補液量，常規(guī)留置尿管和胃管。胃管需肛門排氣后方可拔除，然后患者可以進食少量飲食?；颊咝g(shù)后若疼痛，則給予患者靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥或肌注鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后下床活動由患者自主意愿決定。尿管于術(shù)后5 d左右拔除，引流管于術(shù)后7 d左右拔除[6]。

1.2.2 觀察組圍手術(shù)期實施快速康復(fù)理念護理 以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，給予本組患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護理模式。(1)術(shù)前。將快速康復(fù)護理的方法、實施步驟、相關(guān)內(nèi)容及可能出現(xiàn)的狀況及處理方案等以一對一的方式向患者及其家屬進行介紹。建立良好的護患關(guān)系，促進患者治療依從性的有效提升。給予患者圍手術(shù)期心理護理干預(yù)，減輕患者的心理負擔(dān)，消除患者的恐懼、緊張情緒。提高患者對手術(shù)及麻醉的耐受力。叮囑患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁水。叮囑患者術(shù)前2 h口服500 mL 100 g/L葡萄糖。促使患者代謝狀態(tài)更加適宜，降低發(fā)生并發(fā)癥及高血糖的風(fēng)險。術(shù)前給予患者合理的營養(yǎng)評估，若患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分，則需要給予患者有計劃的營養(yǎng)支持。若評分<3分則可直接安排手術(shù)[7]。(2)術(shù)中。配合麻醉藥師給予患者硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。對患者的生命體征、血壓、心率進行常規(guī)檢測，患者體溫變化情況需密切注意，采用措施維持患者體溫平衡，如溫水腹腔沖洗、提高手術(shù)室溫度等。維持患者血壓穩(wěn)定使用擴張血管藥物或收縮血管藥物，但術(shù)中液體輸入量應(yīng)盡可能縮減。腹部引流管是否放置需根據(jù)患者吻合口情況及自身狀況進行決定[8]。(3)術(shù)后。給予患者非甾體抗炎藥和自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合的預(yù)防性鎮(zhèn)痛。給予患者肌注帕瑞昔布鈉，40 mg/次，2次/d，連續(xù)肌內(nèi)注射3 d。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低肺不張、血壓升高、心率增快等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于器官組織功能的恢復(fù)，促進患者早日下床活動，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[9]。指導(dǎo)患者早期床上和下床活動。術(shù)后第1天主要以下肢踝泵運動、做起、翻身等床上活動為主，第2天鼓勵患者下床活動，根據(jù)患者適應(yīng)情況對活動量進行調(diào)整。患者術(shù)后12～24 h無嘔吐、腹脹等不適情況下建議患者早期進食，如碳水化合物或飲水。密切觀察患者的排尿情況，每天清洗會陰2次，若患者無排尿困難可于術(shù)后1 d拔除尿管[10]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者不同時點的疼痛感。由責(zé)任護理于術(shù)后6 h、24 h、48 h時采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者的疼痛進行評分。 比較兩組患者平均住院時間、首次下床活動時間、靜脈輸液時間。比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況。胃腸功能包括首次排便時間、首次排氣時間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后禁食時間。比較兩組患者炎癥反應(yīng)情況。于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，取血清待檢。對兩組患者血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點的疼痛感 觀察組術(shù)后6、12、24、48 h時的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時點的疼痛感對比 分

2.2 兩組患者平均住院時間、首次下床活動時間、靜脈輸液時間比較 觀察組術(shù)后靜脈輸液時間、首次下床活動時間、平均住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。

項目例數(shù)平均住院時間(d)首次下床活動時間(h)術(shù)后靜脈輸液時間(h)對照組4617.3±2.458.8±12.387.4±11.3觀察組4613.7±1.521.4±4.344.8±4.2t值11.44812.75414.372P值<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后首次排便時間、首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、禁食時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)情況比較 兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α、CRP等各項炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者各項炎癥因子水平術(shù)后均有明顯升高，但觀察組患者IL-6、TNF-α、CRP等各項炎癥因子水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

項目例數(shù)首次排便時間首次排氣時間腸鳴音恢復(fù)時間禁食時間對照組4664.2±6.666.4±6.554.5±6.233.2±4.8觀察組4648.8±4.342.2±2.531.5±2.923.5±2.7t值14.48116.14815.73413.487P值<0.05<0.05<0.05<0.05

項目例數(shù)時間IL-6(ng/L)TNF-α(pg/mL)CRP(mg/L)對照組46術(shù)前8.6±2.9118.4±22.75.9±4.0術(shù)后3 d78.2±9.8?152.4±27.9?31.3±7.5?觀察組46術(shù)前8.8±2.7116.6±21.55.8±3.6術(shù)后3 d73.6±9.3?△138.2±29.3?△27.9±7.2?△

注：*與術(shù)前比較P<0.05；△與對照組術(shù)后3 d比較P<0.05

3 討論

快速康復(fù)理念也稱為術(shù)后促進康復(fù)，其核心理念和減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一系列有效的護理措施，實施多模式、多學(xué)科的護理，最終目標縮短患者住院時間，促進患者康復(fù)[12]。個性化的營養(yǎng)支持、精準的護理路徑、合理的麻醉方案及精確的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是快速康復(fù)理念實施的基礎(chǔ)條件。快速康復(fù)理念并不是單純的快速，需要明確的是，該理念更注重快速后降低發(fā)生二次入院和并發(fā)癥。

術(shù)后疼痛是結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后面臨的難題之一，也是外科手術(shù)一直存在的問題。相關(guān)研究顯示，外科手術(shù)后，疼痛程度在中度以上的患者高達80%以上?；颊咦陨砭裥睦硪蛩睾褪中g(shù)創(chuàng)傷均會導(dǎo)致疼痛加重，同時疼痛還會延遲胃腸功能恢復(fù)，抑制免疫系統(tǒng)，引發(fā)諸多并發(fā)癥，如肺不張、血壓升高、心率增快等[13]。所以，護理工作的重要內(nèi)容之一就是術(shù)后疼痛管理。常規(guī)術(shù)后疼痛管理是使用阿片類藥物，雖然具有較強的止痛效果，但對腸液分泌及胃腸動力產(chǎn)生一定影響，從而抑制排便反射及減慢結(jié)腸傳輸，不利于術(shù)后快速康復(fù)。帕瑞昔布鈉屬于非甾體抗炎藥，帕瑞昔布鈉發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果的作用機制是對環(huán)氧合酶-2進行抑制，對致痛因子前列腺素的生成進行阻斷[14]。本次研究觀察組患者快速康復(fù)護理中，預(yù)防性鎮(zhèn)痛采用非甾體抗炎藥和自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合的方式，鎮(zhèn)痛效果顯著。研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h時的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)?？焖倏祻?fù)護理中的預(yù)防性鎮(zhèn)痛能夠?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的疼痛進行消除或抑制，在疼痛產(chǎn)生刺激前予以阻斷，患者術(shù)后舒適感更高。此外，鼓勵患者通過非藥物方法緩解疼痛，如紅光理療、聽音樂等，促進患者術(shù)后無痛感。相關(guān)研究指出，腹部手術(shù)由于解剖關(guān)系的改變、手術(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，阻斷部分神經(jīng)支配，造成機體水電解質(zhì)失衡、胃腸功能紊亂，抑制胃腸功能，引發(fā)腸麻痹癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無法早期實施，對患者術(shù)后康復(fù)速度產(chǎn)生影響。此外，胃腸功能抑制時間過長，極易引發(fā)機體胃腸黏膜病變，釋放大量的炎癥因子，加上麻醉、手術(shù)等操作極易引發(fā)機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，加大釋放兒茶酚胺，通過激活單核巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、自由基等釋放大量炎癥因子，如IL-6、TNF-α，造成機體炎癥反應(yīng)加重[15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排便時間、首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、禁食時間均短于對照組(P<0.05)。觀察組患者IL-6、TNF-α、CRP等各項炎癥因子水平均低于對照組(P<0.05)，與常規(guī)護理相比，快速康復(fù)理念護理能加快促進患者胃腸功能恢復(fù)，降低釋放炎癥因子，有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。圍術(shù)期實施快速康復(fù)理念護理，能夠明顯消除術(shù)中低體溫、大量補液、術(shù)后疼痛及長時間禁食對機體造成的應(yīng)激，使機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定得以維持，減少患者機體炎性因子的釋放和產(chǎn)生。鄭小蘭等[15]研究中，對肝部分切除患者圍術(shù)期實施快速康復(fù)護理與傳統(tǒng)方案治療，結(jié)果顯示實施快速康復(fù)護理的FST組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，蘇醒較快，IL-6、TNF-α 濃度降低更為顯著，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，快速康復(fù)理念應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌患者的護理中，護理措施可行、有效，患者鎮(zhèn)痛效果有明顯提升，加速患者排氣、進食，促進胃腸功能早日恢復(fù)，此外，患者機體炎癥反應(yīng)有效緩解，有利于術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時間，快速康復(fù)理念值得應(yīng)用于臨床護理中。