余松祚， 湯樹洪， 覃重橋， 冼克聰， 周銘臻， 張文佳

廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(廣西貴港 537100)

創(chuàng)傷性腦血管損傷是創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及靜脈等系統(tǒng)損傷的統(tǒng)稱，創(chuàng)傷性腦血管損傷患者具有病情危重，病情變化快，大部分患者最終會(huì)出現(xiàn)卒中癥狀[1]，需要盡早進(jìn)行CT血管成像(computerized tomography angiography，CTA)檢查，以明確診斷并制定相應(yīng)的搶救及手術(shù)方案。然而，由于傳統(tǒng)CTA檢查需將患者運(yùn)送到放射科進(jìn)行檢查，而在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者常常存在意識(shí)障礙，隨時(shí)可能發(fā)生躁動(dòng)、癲癇、甚至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)送途中及放射科并不具備搶救設(shè)備，無法及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效搶救；另有一部分患者由于只能在急診科進(jìn)行搶救和觀察，無法進(jìn)行CTA檢查，延誤了搶救時(shí)間，并錯(cuò)過了手術(shù)的黃金時(shí)間，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)CTA開始應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)CTA相比，移動(dòng)CTA可對(duì)重癥患者進(jìn)行床旁檢查，縮短了檢查時(shí)間及手術(shù)等待時(shí)間，減少轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生的意外醫(yī)療事件，有助于提高救治水平，有效改善了患者預(yù)后[3]。我院于2018年開始配備移動(dòng)CTA，并為創(chuàng)傷性腦血管損傷患者可進(jìn)行床旁CTA檢查，但與傳統(tǒng)CTA相比，其準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用效果如何目前尚不清楚。本研究通過對(duì)我院接受移動(dòng)CTA檢查的患者及接受傳統(tǒng)CTA檢查的患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，探討移動(dòng)CTA的臨床應(yīng)用效果及其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—8月期間在我院接受治療的重型創(chuàng)傷性腦血管損傷患者并接受移動(dòng)CTA檢查和手術(shù)治療的患者38例作為觀察組。另選取2017年1月至2018年8月期間我院接診的重型創(chuàng)傷性腦血管損傷患者40例作為對(duì)照組，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。此部分患者均接受了傳統(tǒng)的CTA檢查，并接受了手術(shù)治療。兩組患者年齡、合并癥狀、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CTA檢查確認(rèn)的重型創(chuàng)傷性腦血管損傷患者；(2)術(shù)前患者GCS評(píng)分<8分的；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腹腔臟器損傷；(2)合并心臟病、腎功能衰竭的患者；(3)合并腫瘤的患者；(4)孕婦及哺乳期患者；(5)預(yù)計(jì)存活時(shí)間<5 d的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組患者的檢查準(zhǔn)確率；統(tǒng)計(jì)每例患者從受傷至完成首次CTA檢查所需的時(shí)間；統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者在重癥監(jiān)護(hù)室及神經(jīng)外科住院部的住院時(shí)間；對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估比較。GOS評(píng)分等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾(患者有癱瘓或語言功能障礙，但意識(shí)清醒)；2分為植物生存(無意識(shí)狀態(tài))；1分為死亡。

本研究中認(rèn)定術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分4～5分為治療效果良好，2～3分為重度殘疾，1分為死亡。

1.4 檢查方法 對(duì)照組：由醫(yī)護(hù)人員推送患者至CT室進(jìn)行檢查。首先將CT機(jī)進(jìn)行設(shè)置，儀器電流和電壓分別設(shè)置為100 mA及120 kV，矩陣設(shè)置為512×512，每層掃描時(shí)間為2 s，層厚設(shè)置為1～3 mm，螺距設(shè)置為1～1.5；采用碘帕醇(370 mgI/mL)對(duì)患者進(jìn)行靜脈注入，劑量為2.5～4.0 mL/kg，注射速度為5 mL/s。觀察組：采用移動(dòng)CT進(jìn)行檢查。儀器設(shè)置完成后，即可將患者移動(dòng)至CT檢查室，對(duì)于需要呼吸機(jī)的患者可將呼吸機(jī)連同患者一起移動(dòng)至檢查室進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束時(shí)CT影像即時(shí)儲(chǔ)存于移動(dòng)CT工作站中，醫(yī)師可立即調(diào)取圖像解讀分析，患者可立即被轉(zhuǎn)運(yùn)回原來位置?；颊吒鞣N監(jiān)測(cè)和支持管路可重新妥善連接起來。選用的對(duì)比劑為碘帕醇(370 mgI/mL)，靜脈注入對(duì)比劑是速度為5 mL/s，移動(dòng)CT掃描儀(CereTom，NeuroLogica Corporation，Danvers，MA)參數(shù)設(shè)定為100 kV，6 mA，10 mm層厚。注入對(duì)比劑6 s延遲后，在接下來的45 s內(nèi)移動(dòng)CT機(jī)將對(duì)選定層面進(jìn)行連續(xù)掃描。

2 結(jié)果

2.1 兩組CTA檢查準(zhǔn)確率及檢查時(shí)間對(duì)比 觀察組中移動(dòng)CTA檢查陽性與手術(shù)病理均為陽性的32例，檢查準(zhǔn)確率為84.21%(32/38)；對(duì)照組傳統(tǒng)CTA檢查陽性與手術(shù)病理均為陽性的36例，均為陰性1例，檢查準(zhǔn)確率為92.50%(37/40)，兩組檢查準(zhǔn)確率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.348，P>0.05)。見表2、3。

表2 觀察組CTA檢查準(zhǔn)確率比較 例

表3 對(duì)照組CTA檢查準(zhǔn)確率比較 例

觀察組完成CTA掃描的時(shí)間為(3.2±2.1)h，對(duì)照組完成CTA檢查時(shí)間為(5.6±3.1)h，觀察組所用時(shí)間顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.982，P=0.000)。

2.2 兩組患者住院時(shí)間比較 78例患者ICU平均住院時(shí)間為(15.6±12.9)d，神經(jīng)外科住院時(shí)間為(40.4±26.4)d。觀察組平均ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項(xiàng)目例數(shù)ICU住院時(shí)間神經(jīng)外科住院時(shí)間總住院時(shí)間觀察組3811.3±8.335.8±26.747.1±18.4對(duì)照組4017.3±11.846.4±34.663.7±20.1t值2.5851.5093.799P值0.0120.1350.000

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較例(%)

項(xiàng)目例數(shù)GOS評(píng)分≤3分GOS評(píng)分>3分良好觀察組38241414(36.8)對(duì)照組40291111(27.5)2值4.284P值<0.05

3 討論

采用CTA掃描創(chuàng)傷性腦血管損傷的患者，只有當(dāng)明確臨床診斷后，才可以指導(dǎo)下一步的治療。但由于顱腦損傷患者病情嚴(yán)重，到達(dá)醫(yī)院急診科后需要盡快進(jìn)行CT及CTA檢查，但由于傳統(tǒng)CT設(shè)備固定，不方便移動(dòng)，需要轉(zhuǎn)送患者到放射科檢查，而在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，或者各種影響病情進(jìn)展等的情況發(fā)生，無法及時(shí)將患者轉(zhuǎn)送至放射科行CTA檢查。并在檢查過程中因各種原因延誤搶救時(shí)間并由此延長了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，不利于患者后續(xù)治療和預(yù)后。因此，積極探尋合適的臨床診斷方法，對(duì)患者具有重要的意義。在臨床中，縮短檢查時(shí)間對(duì)重癥患者的診治具有重要意義。以往臨床上常常使用DSA等進(jìn)行檢查，因其相對(duì)準(zhǔn)確，但存在有創(chuàng)、費(fèi)時(shí)和昂貴等不足，不適于急診重證。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和檢查手段及方式的更新，出現(xiàn)了CTA。相較于DSA，CTA的特點(diǎn)是無創(chuàng)、時(shí)間短、可三維成像，對(duì)危重急癥患者而言更具優(yōu)勢(shì)，但存在判斷血管狹窄的劣勢(shì)，對(duì)椎動(dòng)脈損傷的敏感性和特異性較低。隨著出現(xiàn)了移動(dòng)CTA，其所提供的影像質(zhì)量和分辨率完全能滿足診斷需求，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CTA移動(dòng)不方便的缺點(diǎn)，并且對(duì)于臨床危重患者，還可以提供床邊CT檢查[5]。但移動(dòng)CTA檢查是否可靠，實(shí)際中操作是否對(duì)患者有利目前尚無統(tǒng)一定論。

本研究通過對(duì)比移動(dòng)CTA檢查和傳統(tǒng)CTA檢查對(duì)重癥顱腦損傷患者的臨床效果，探討了移動(dòng)CTA的臨床應(yīng)用效果及其可行性。

本研究結(jié)果顯示，在檢查準(zhǔn)確率方面，觀察組的檢查準(zhǔn)確率為84.21%，與對(duì)照組的92.50%相比，雖然略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種檢查方法對(duì)此類患者都同樣可靠。趙強(qiáng)等[6]的相關(guān)研究顯示，對(duì)于急性腦血管病患者而言，采用移動(dòng)CTA掃描的圖像質(zhì)量、成功率、準(zhǔn)確率均高于64排螺旋CT常規(guī)減影去骨法掃描，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Orlowski等[7]的研究結(jié)果也顯示，移動(dòng)CTA檢查能有效診斷創(chuàng)傷性腦血管損傷，同時(shí)對(duì)于腦卒中等不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組的差異，可能與樣本來源、不同醫(yī)師對(duì)儀器操作熟練度及研究對(duì)象存在個(gè)體差異性等有關(guān)。

由于重癥腦創(chuàng)傷患者病情較為復(fù)雜，且在實(shí)際檢查中可能存在家屬不配合的現(xiàn)象，導(dǎo)致每例患者接受CTA檢查的準(zhǔn)備時(shí)間各不相同，并進(jìn)一步影響患者后續(xù)治療及效果。因此，應(yīng)該在不影響診斷準(zhǔn)確性的前提下，盡可能縮短檢查時(shí)間。本研究進(jìn)一步比較兩種檢查方法的檢查時(shí)間，結(jié)果顯示，移動(dòng)CTA組患者從受傷到完成首次檢查的時(shí)間平均為(3.2±2.1)h，顯著少于對(duì)照組的(5.6±3.1)h(P<0.05)，可能與移動(dòng)CTA可有效縮短重癥顱腦損傷患者自受傷至首次檢查時(shí)間有關(guān)。不僅如此，由于移動(dòng)CTA檢查過程中不需要將患者轉(zhuǎn)送至放射科，從而有效降低了轉(zhuǎn)送的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于那些因?yàn)椴∏槲Ｖ赜邪d癇發(fā)作或者需要呼吸機(jī)支持的患者，可及時(shí)行床旁檢查，從而可以在診斷明確后盡快進(jìn)行手術(shù)，從而進(jìn)一步縮短了患者的檢查時(shí)間[8]。梁禎等[9]研究了CTA在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，CTA完成檢查的時(shí)間短，且準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度均較高，表明CTA檢查不僅應(yīng)用廣泛且效果較好。

為進(jìn)一步比較兩種檢查方法的臨床效果，本研究采用平均住院時(shí)間作為比較指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，觀察組ICU病房和總平均住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，反映對(duì)于重癥顱腦損傷患者，移動(dòng)CTA檢查可有效提高患者的治療效果，從而縮短患者的住院時(shí)間。在術(shù)后GOS評(píng)分方面，觀察組的良好率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這說明移動(dòng)CTA能有效改善患者的預(yù)后，原因可能在于在接受了移動(dòng)CTA檢查能縮短了診斷時(shí)間，有助于醫(yī)生早期診斷，使得患者接受早期手術(shù)治療，從而進(jìn)一步改善臨床效果[10-11]。

本研究也存在一定局限性，首先是樣本量較少，可能影響結(jié)果外推；其次，對(duì)照組患者的資料通過回顧性分析，可能存在回憶偏倚；此外，本研究中只觀察了患者術(shù)后3個(gè)月的情況，其遠(yuǎn)期效果如何尚不明確。未來尚需進(jìn)一步開展多中心、大樣本、長時(shí)間的相關(guān)研究，以進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

綜上所述，移動(dòng)CTA可顯著縮短檢查時(shí)間和患者住院時(shí)間，改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后，值得臨床推廣。