董錄俠

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是一種由冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破損、血小板積聚所致急性冠脈綜合征，具有起病迅速、病情復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn)，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，隨病情遷延可演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?，甚至猝死[1]。現(xiàn)階段臨床治療UAP仍以硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑西藥治療為主，能清除氧自由基，預(yù)防心肌重構(gòu)，但整體療效不太理想。近年來，中醫(yī)在UAP治療中廣受臨床關(guān)注，其認(rèn)為UAP歸屬于“胸痹” “心悸”等范疇，痰濁內(nèi)阻、氣血不暢是其主要發(fā)病機(jī)理，故治療應(yīng)從和解散寒等方面入手[2]。柴胡桂枝干姜湯加味具有溫陽解表功效?；诖?，本研究選取76例UAP患者，經(jīng)分組對(duì)比，探究柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸的對(duì)癥狀改善、炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院UAP患者76例(2017年7月—2019年3月)，簡(jiǎn)單隨機(jī)法分組。參照組(38例)：女17例，男21例，年齡49～70歲，平均(60.44±2.39)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.1～26.8 kg/m2，平均(22.96±1.04)kg/m2；病程1.8～8.7年，平均病程(6.57±0.62)年。聯(lián)合組(38例)：女16例，男22例，年齡50～71歲，平均(60.69±2.57)歲；BMI 17.3～26.5 kg/m2，平均(23.02±1.33)kg/m2；病程1.7～8.8年，平均病程(6.60±0.65)年。2組基本資料(年齡、病程、BMI、性別)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：均符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，以心陽虛為主。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖檢查證實(shí)為UAP；臨床資料完整者；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；風(fēng)濕性心臟病、急性心功能衰竭、急性心肌梗死或心肌炎者；靜息心率<50次/min者；反復(fù)出現(xiàn)>1.5 s間歇房導(dǎo)阻滯者；繼發(fā)性或原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、意識(shí)不清或精神行為異常，無法主動(dòng)配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 2組均接受阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑及低分子肝素等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上參照組口服45 mg/次麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068)，每日3次，連續(xù)治療28 d；聯(lián)合組基于參照組加用柴胡桂枝干姜湯加味，藥方組成：炙甘草10 g，淫羊藿12 g，黃芩6 g，干姜6 g，柴胡10 g，煅牡蠣10 g，黃連4 g，瓜蔞根12 g，桂枝12 g。水煎400 ml，分早晚服用，每日2次，同時(shí)沖服3 g/d三七粉，連續(xù)治療14 d。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①心電圖療效。②對(duì)比2組治療前、治療28 d后心絞痛(發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間)改善情況。③對(duì)比2組治療前、治療28 d后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。檢測(cè)方法：空腹取3 ml靜脈血，離心12 min，3000 r/min，分離取血清，以免疫速率散射比濁法測(cè)定檢測(cè)血清hs-CRP水平；以循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy水平，試劑盒購(gòu)自南京基蛋生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯著好轉(zhuǎn)：治療28 d后，心電圖復(fù)常為顯著緩解；改善：治療28 d后，0.5 mV≤心電圖ST段回升幅度≤1.0 mV，且T波由倒立恢復(fù)至直立或低平；無效：治療28 d后，未達(dá)到改善、顯著好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯著好轉(zhuǎn)率+改善率。

2 結(jié)果

2.1 心電圖療效 治療28 d后，觀察組總有效率92.11%(35/38)高于參照組73.68%(28/38)(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者心電圖療效比較 (例，%)

2.2 心絞痛改善 2組治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；聯(lián)合組治療28 d后心絞痛發(fā)作次數(shù)較參照組少，心絞痛持續(xù)時(shí)間較參照組短(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者心絞痛改善比較 (例，

2.3 炎癥因子水平 2組治療前血清Hcy、hs-CRP水平對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；聯(lián)合組治療28 d后血清Hcy、hs-CRP水平較參照組低(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者炎癥因子水平比較 (例，

3 討論

研究認(rèn)為，UAP發(fā)生機(jī)制與冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊及內(nèi)膜破損等因素密切相關(guān)，導(dǎo)致血小板積聚、血管收縮，生成血栓素A2，增加血栓形成可能性[5]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療UAP主要給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物治療，能緩解心絞痛癥狀，但無法取得理想療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UAP機(jī)理在于痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻心胸，氣血不通，樞機(jī)不利。且痰濁內(nèi)阻是UAP產(chǎn)生始動(dòng)因素，情志失調(diào)、氣機(jī)紊亂是UAP發(fā)生關(guān)鍵，故治療UAP關(guān)鍵在于行氣祛瘀。麝香保心丸是一種中成藥制劑，主要由麝香、冰片、牛黃、蟾酥、肉桂及人參提取物等成分組成，其中麝香味辛，性溫，歸心、脾經(jīng)，能活血通經(jīng)，消腫鎮(zhèn)痛；蟾酥味甘、辛，性溫，可強(qiáng)心止痛；肉桂味辛，性溫，有補(bǔ)中益氣之功；人參味甘、微苦，性溫，有安神補(bǔ)氣之效；冰片味辛、苦，性微寒，能清熱解毒，諸藥共用，具有良好理氣鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心益氣療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸中所含冰片蘇合香脂能明顯提高心肌耐缺氧力，減少心肌耗氧量，提高冠狀動(dòng)脈血流量；皂苷及人參在清除氧自由基方面作用突出，可調(diào)控心率，減輕心肌缺血狀態(tài)；肉桂能明顯調(diào)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；蟾酥及牛黃能提高心肌收縮功能，諸藥共奏，能調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血供，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程[6]。另外《金匱要略》將UAP病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，指出胸中陽氣不足、陰寒乘于陽位為導(dǎo)致UAP主要病機(jī)，可致虛寒內(nèi)生，寒性凝滯，血脈攣縮，筋肉拘急，氣血流行受阻，使胸中拘急而痛。此外，《素問·舉痛論》還認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行。客于脈外則血少;客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。因此治療UAP關(guān)鍵在于溫陽理氣、通陽解郁。柴胡桂枝干姜湯加味主要由炙甘草、淫羊藿、黃芩、干姜、柴胡、三七、煅牡蠣、黃連、瓜蔞根、桂枝等中草藥成分組成，其中柴胡、黃芩能和解表里、清熱除濕、瀉火解毒；淫羊藿、煅牡蠣可益精氣、強(qiáng)筋骨；炙甘草有滋陰養(yǎng)血、益氣通陽之功；黃連、桂枝、干姜有清熱除濕、解表通陽、溫中散寒之效；三七能消炎、定痛、滋補(bǔ)，諸藥共奏，具有溫陽補(bǔ)氣、活血止痛、通陽解表、祛瘀解毒功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯加味中柴胡能發(fā)揮抗炎功能，降低血漿膽固醇水平，提高機(jī)體免疫抵抗力；干姜能減輕急性心肌缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)心功能改善；煅牡蠣能增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，發(fā)揮良好抗血栓功能；桂枝含有揮發(fā)油類物質(zhì)，具有抗炎、抑菌、改善血液循環(huán)等作用，能抑制血小板聚集，增加心肌供血量，提高內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)活性，防止內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制動(dòng)脈粥樣硬化[7]。本研究針對(duì)UAP患者實(shí)施柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療28 d后，聯(lián)合組總有效率92.11%高于參照組73.68%(P<0.05)。提示二者聯(lián)合能顯著增強(qiáng)心電圖療效。原因在于，柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸發(fā)揮不同作用機(jī)制，能抑制心肌缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，調(diào)節(jié)微循環(huán)，提高心功能。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療28 d后，聯(lián)合組心絞痛發(fā)作次數(shù)較參照組少，心絞痛持續(xù)時(shí)間較參照組短(P<0.05)。說明柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療UAP，能明顯降低心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短心絞痛持續(xù)時(shí)間。

學(xué)者指出，Hcy、hs-CRP等促炎因子在UAP動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中具有重要作用，其中Hcy作為心腦血管疾病發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能釋放大量氧自由基，減少內(nèi)皮依賴性血管舒張因子含量，積聚血小板，生成血栓；hs-CRP是衡量心血管疾病危險(xiǎn)性敏感指標(biāo)之一，其水平在UAP中呈高表達(dá)狀態(tài)，有助于預(yù)測(cè)冠心病事件發(fā)生概率[8]。本研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合組治療28 d后血清Hcy、hs-CRP水平較參照組低(P<0.05)。可見柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療UAP，能降低炎癥因子水平。

綜上，柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療UAP，能顯著增強(qiáng)心電圖療效，減輕心絞痛癥狀，降低炎癥因子水平。