董錄俠
不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris,UAP)是一種由冠狀動脈粥樣斑塊破損、血小板積聚所致急性冠脈綜合征,具有起病迅速、病情復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn),若治療不及時或處理不當(dāng),隨病情遷延可演變?yōu)榧毙孕募」K?,甚至猝死[1]。現(xiàn)階段臨床治療UAP仍以硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑西藥治療為主,能清除氧自由基,預(yù)防心肌重構(gòu),但整體療效不太理想。近年來,中醫(yī)在UAP治療中廣受臨床關(guān)注,其認(rèn)為UAP歸屬于“胸痹” “心悸”等范疇,痰濁內(nèi)阻、氣血不暢是其主要發(fā)病機(jī)理,故治療應(yīng)從和解散寒等方面入手[2]。柴胡桂枝干姜湯加味具有溫陽解表功效。基于此,本研究選取76例UAP患者,經(jīng)分組對比,探究柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸的對癥狀改善、炎癥因子水平的影響。
1.1 一般資料 選取我院UAP患者76例(2017年7月—2019年3月),簡單隨機(jī)法分組。參照組(38例):女17例,男21例,年齡49~70歲,平均(60.44±2.39)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.1~26.8 kg/m2,平均(22.96±1.04)kg/m2;病程1.8~8.7年,平均病程(6.57±0.62)年。聯(lián)合組(38例):女16例,男22例,年齡50~71歲,平均(60.69±2.57)歲;BMI 17.3~26.5 kg/m2,平均(23.02±1.33)kg/m2;病程1.7~8.8年,平均病程(6.60±0.65)年。2組基本資料(年齡、病程、BMI、性別)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):均符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中UAP診斷標(biāo)準(zhǔn),以心陽虛為主。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)心電圖檢查證實(shí)為UAP;臨床資料完整者;患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;風(fēng)濕性心臟病、急性心功能衰竭、急性心肌梗死或心肌炎者;靜息心率<50次/min者;反復(fù)出現(xiàn)>1.5 s間歇房導(dǎo)阻滯者;繼發(fā)性或原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、意識不清或精神行為異常,無法主動配合研究者。
1.4 方法
1.4.1 治療方法 2組均接受阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑及低分子肝素等對癥治療。在此基礎(chǔ)上參照組口服45 mg/次麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z31020068),每日3次,連續(xù)治療28 d;聯(lián)合組基于參照組加用柴胡桂枝干姜湯加味,藥方組成:炙甘草10 g,淫羊藿12 g,黃芩6 g,干姜6 g,柴胡10 g,煅牡蠣10 g,黃連4 g,瓜蔞根12 g,桂枝12 g。水煎400 ml,分早晚服用,每日2次,同時沖服3 g/d三七粉,連續(xù)治療14 d。
1.4.2 觀察指標(biāo) ①心電圖療效。②對比2組治療前、治療28 d后心絞痛(發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間)改善情況。③對比2組治療前、治療28 d后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。檢測方法:空腹取3 ml靜脈血,離心12 min,3000 r/min,分離取血清,以免疫速率散射比濁法測定檢測血清hs-CRP水平;以循環(huán)酶法檢測血清Hcy水平,試劑盒購自南京基蛋生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。
1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯著好轉(zhuǎn):治療28 d后,心電圖復(fù)常為顯著緩解;改善:治療28 d后,0.5 mV≤心電圖ST段回升幅度≤1.0 mV,且T波由倒立恢復(fù)至直立或低平;無效:治療28 d后,未達(dá)到改善、顯著好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)??傆行?顯著好轉(zhuǎn)率+改善率。
2.1 心電圖療效 治療28 d后,觀察組總有效率92.11%(35/38)高于參照組73.68%(28/38)(P<0.05),見表1。
表1 2組患者心電圖療效比較 (例,%)
2.2 心絞痛改善 2組治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間對比無顯著差異(P>0.05);聯(lián)合組治療28 d后心絞痛發(fā)作次數(shù)較參照組少,心絞痛持續(xù)時間較參照組短(P<0.05),見表2。
表2 2組患者心絞痛改善比較 (例,
2.3 炎癥因子水平 2組治療前血清Hcy、hs-CRP水平對比無顯著差異(P>0.05);聯(lián)合組治療28 d后血清Hcy、hs-CRP水平較參照組低(P<0.05),見表3。
表3 2組患者炎癥因子水平比較 (例,
研究認(rèn)為,UAP發(fā)生機(jī)制與冠狀動脈狹窄、斑塊及內(nèi)膜破損等因素密切相關(guān),導(dǎo)致血小板積聚、血管收縮,生成血栓素A2,增加血栓形成可能性[5]。現(xiàn)階段,西醫(yī)治療UAP主要給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物治療,能緩解心絞痛癥狀,但無法取得理想療效。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,UAP機(jī)理在于痰瘀互結(jié),內(nèi)阻心胸,氣血不通,樞機(jī)不利。且痰濁內(nèi)阻是UAP產(chǎn)生始動因素,情志失調(diào)、氣機(jī)紊亂是UAP發(fā)生關(guān)鍵,故治療UAP關(guān)鍵在于行氣祛瘀。麝香保心丸是一種中成藥制劑,主要由麝香、冰片、牛黃、蟾酥、肉桂及人參提取物等成分組成,其中麝香味辛,性溫,歸心、脾經(jīng),能活血通經(jīng),消腫鎮(zhèn)痛;蟾酥味甘、辛,性溫,可強(qiáng)心止痛;肉桂味辛,性溫,有補(bǔ)中益氣之功;人參味甘、微苦,性溫,有安神補(bǔ)氣之效;冰片味辛、苦,性微寒,能清熱解毒,諸藥共用,具有良好理氣鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心益氣療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),麝香保心丸中所含冰片蘇合香脂能明顯提高心肌耐缺氧力,減少心肌耗氧量,提高冠狀動脈血流量;皂苷及人參在清除氧自由基方面作用突出,可調(diào)控心率,減輕心肌缺血狀態(tài);肉桂能明顯調(diào)節(jié)微循環(huán),促進(jìn)冠狀動脈擴(kuò)張;蟾酥及牛黃能提高心肌收縮功能,諸藥共奏,能調(diào)節(jié)冠狀動脈血供,延緩動脈硬化進(jìn)程[6]。另外《金匱要略》將UAP病機(jī)歸納為“陽微陰弦”,指出胸中陽氣不足、陰寒乘于陽位為導(dǎo)致UAP主要病機(jī),可致虛寒內(nèi)生,寒性凝滯,血脈攣縮,筋肉拘急,氣血流行受阻,使胸中拘急而痛。此外,《素問·舉痛論》還認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行。客于脈外則血少;客于脈中則氣不通,故卒然而痛”。因此治療UAP關(guān)鍵在于溫陽理氣、通陽解郁。柴胡桂枝干姜湯加味主要由炙甘草、淫羊藿、黃芩、干姜、柴胡、三七、煅牡蠣、黃連、瓜蔞根、桂枝等中草藥成分組成,其中柴胡、黃芩能和解表里、清熱除濕、瀉火解毒;淫羊藿、煅牡蠣可益精氣、強(qiáng)筋骨;炙甘草有滋陰養(yǎng)血、益氣通陽之功;黃連、桂枝、干姜有清熱除濕、解表通陽、溫中散寒之效;三七能消炎、定痛、滋補(bǔ),諸藥共奏,具有溫陽補(bǔ)氣、活血止痛、通陽解表、祛瘀解毒功效?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,柴胡桂枝干姜湯加味中柴胡能發(fā)揮抗炎功能,降低血漿膽固醇水平,提高機(jī)體免疫抵抗力;干姜能減輕急性心肌缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)心功能改善;煅牡蠣能增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力,發(fā)揮良好抗血栓功能;桂枝含有揮發(fā)油類物質(zhì),具有抗炎、抑菌、改善血液循環(huán)等作用,能抑制血小板聚集,增加心肌供血量,提高內(nèi)皮細(xì)胞生長活性,防止內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,抑制動脈粥樣硬化[7]。本研究針對UAP患者實(shí)施柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療28 d后,聯(lián)合組總有效率92.11%高于參照組73.68%(P<0.05)。提示二者聯(lián)合能顯著增強(qiáng)心電圖療效。原因在于,柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸發(fā)揮不同作用機(jī)制,能抑制心肌缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)冠狀動脈擴(kuò)張,調(diào)節(jié)微循環(huán),提高心功能。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),治療28 d后,聯(lián)合組心絞痛發(fā)作次數(shù)較參照組少,心絞痛持續(xù)時間較參照組短(P<0.05)。說明柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療UAP,能明顯降低心絞痛發(fā)作次數(shù),縮短心絞痛持續(xù)時間。
學(xué)者指出,Hcy、hs-CRP等促炎因子在UAP動脈粥樣硬化進(jìn)程中具有重要作用,其中Hcy作為心腦血管疾病發(fā)生獨(dú)立危險因素,能釋放大量氧自由基,減少內(nèi)皮依賴性血管舒張因子含量,積聚血小板,生成血栓;hs-CRP是衡量心血管疾病危險性敏感指標(biāo)之一,其水平在UAP中呈高表達(dá)狀態(tài),有助于預(yù)測冠心病事件發(fā)生概率[8]。本研究數(shù)據(jù)表明,聯(lián)合組治療28 d后血清Hcy、hs-CRP水平較參照組低(P<0.05)??梢姴窈鹬Ω山獪游堵?lián)合麝香保心丸治療UAP,能降低炎癥因子水平。
綜上,柴胡桂枝干姜湯加味聯(lián)合麝香保心丸治療UAP,能顯著增強(qiáng)心電圖療效,減輕心絞痛癥狀,降低炎癥因子水平。