陳云杰 張雅琪 胡闖北 蘆鵬翔 張儒雅 吳軍尚 周友龍

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)及周圍結(jié)締組織的慢性進行性全身免疫系統(tǒng)疾病[1]，早期常表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬和外周受累關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)展到后期脊柱關(guān)節(jié)骨性強直、功能受限，對患者心理方面造成極大負擔。目前西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥、改善病情抗風濕藥和生物制劑等，雖可有效緩解患者癥狀，但長期使用的安全性及療效有待進一步評估，且價格昂貴，難以在臨床推廣應(yīng)用[2]。中醫(yī)在AS認識和治療方面，方法多樣、療效明顯、毒副作用小。但其作用機理缺乏嚴格的科學評價，無法讓治療客觀化、標準化，遠期療效欠佳。因此，研究治療AS安全有效、適宜臨床推廣應(yīng)用的新方法是目前亟待解決的問題，筆者經(jīng)多年臨床研究及理論探討，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧水穴位注射聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)注射治療強直性脊柱炎療效確切，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例AS受試者均為2016年9月—2018年12月河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院疼痛科門診患者，隨機分為臭氧水組和藥物對照組，每組36例。其中臭氧水組脫落2例(1例治療時間沖突，1例違背試驗治療方案)；藥物對照組脫落2例(1例違背試驗治療方案，1例失訪)；最終共收集68例，臭氧水組和藥物對照組各34例。2組患者性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療前BASDAI、BASFI、BASMI評分及CRP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明2組具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

注： 2組患者性別經(jīng)χ2檢驗，1)P>0.05；2組年齡、病程、治療前BASDAI、BASFI、BASMI評分及CRP經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，2)P>0.05

1.2 診斷標準 參考2009年ASAS國際工作組發(fā)布的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準[3]。

1.3 納入標準 ①符合以上AS診斷標準，且BASDAI≥4分，CRP≥10mg/L，疾病處于活動期；②年齡16～45歲；③患者無意識障礙，可配合本次試驗治療；④患者治療前至少1個月內(nèi)沒有對AS相關(guān)癥狀進行治療；⑤患者及家屬同意，并愿意簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 臭氧水組：①注射部位：大椎穴、雙側(cè)風池穴、夾脊穴(本實驗選擇胸段夾脊穴，在臨近上下椎體，左右交錯注射治療)、腎俞、大腸俞、骶髂關(guān)節(jié)間隙。穴位的定位以國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)為依據(jù)。②操作方法：患者采取俯臥位，暴露施術(shù)部位，予常規(guī)消毒，操作者帶無菌手套，鋪洞巾。術(shù)者用10 ml無菌注射器從臭氧水制備儀中抽取20μg/ml的醫(yī)用臭氧水，刺入上述部位回抽無血無液后注入。風池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，2 ml/穴位；大椎穴直刺0.5～0.8寸，2 ml/穴位；夾脊穴直刺0.3～0.5寸，3 ml/穴位；腎俞、大腸俞持7號針頭直刺0.8～1.5寸，5 ml/穴位。(注：1寸約2.5 cm，1.5寸約4 cm)。在距離后正中線(41.00±3.50)mm，髂后上棘下(28.00±3.20)mm這一區(qū)域，持7號針頭穿刺進入骶髂關(guān)節(jié)矢狀滑膜部，注入臭氧水，10 ml/處。結(jié)束治療后，用創(chuàng)可貼貼敷針孔，囑患者休息30 min，未見不適方可離開。藥物對照組：受試者口服柳氮磺胺吡啶腸溶片(維柳芬，上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020450)，第一周，0.25 g，2次/d；第二周，0.5 g，2次/d；第三周，0.75 g，2次/d；第四周起，1 g，2次/d。塞來昔布膠囊(西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20080059)，0.2 g，2次/d。兩種藥物連續(xù)服用48周。

1.4.2 觀察指標 療效性指標：Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI)；Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI)；Bath強直性脊柱炎測量指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Metrology Index，BASMI)；C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)水平。于治療前、治療第12周、24周、48周分別評價BASDAI、BASFI、BASMI及CRP水平。

1.4.3 療效判斷標準 優(yōu)：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走和站立自如；良：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，但行走過久或天氣變化時仍有疼痛；中：關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改變；差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結(jié)果

療效性指標比較：臭氧水組和藥物對照組治療第12、24、48周BASDAI、BASFI、BASMI評分及CRP水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，臭氧水組治療第12、24、48周BASDAI、BASFI、BASMI評分及CRP水平與藥物對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臭氧水組治療第48周BASDAI、BASFI、BASMI評分及CRP水平與治療第12周相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表3 2組BASDAI、BASFI、BASMI、CRP比較 (例，

注：組內(nèi)治療第12、24、48周與治療前比較，1)P<0.05；組間各時間點比較，2)P>0.05

3 討論

強直性脊柱炎，屬于中醫(yī)學“痹癥”之范疇[4]?！端貑枴吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹……以冬遇此者為骨痹”“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。其中“尻以代踵，脊以代頭”指脊柱畸形、駝背僵直，說明病位在骨，在臟為腎，屬“骨痹”“腎痹”[5]。痹癥的病性為本虛標實，腎督虧虛為本，風寒濕邪為標。強直性脊柱炎是由于腎督虧虛，風寒濕之邪侵襲，與內(nèi)生寒濕、濕熱、痰濁、瘀血等病理因素合而為痹，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，屬于肢體脈絡(luò)病，與督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)關(guān)系密切[6]。因此，本次試驗選擇風池、大椎、夾脊穴、腎俞、大腸俞等以補腎強督，祛風散邪，通經(jīng)活絡(luò)。

AS主要侵犯骶髂、脊柱關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎，滑膜增生，炎癥細胞浸潤，血管翳生成，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕，進而導(dǎo)致骨破壞、關(guān)節(jié)強直。臭氧水注射在骶髂關(guān)節(jié)和脊柱小關(guān)節(jié)附近，通過拮抗前列腺素、白介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子的釋放，發(fā)揮抗炎作用。且臭氧水氧化作用極強[7]，可刺激抗氧化酶過度表達，中和多余的氧化產(chǎn)物，清除過多自由基而發(fā)揮抗炎作用。臭氧水還可刺激血管內(nèi)皮細胞釋放NO及PDGF等，引起血管擴張，改善血流和供氧，促進局部組織炎癥吸收，還可直接作用于神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，達到鎮(zhèn)痛作用[8]。臭氧水穴位注射和骶髂關(guān)節(jié)注射治療AS，除了上述抗炎鎮(zhèn)痛作用外，穴位注射還起到針刺留針效應(yīng)，促進胺肽酶釋放，進而誘導(dǎo)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放。在注射過程中，產(chǎn)生的液體壓力對粘連的肌肉、筋膜組織有機械性分離作用，臭氧水分解產(chǎn)物可改善局部缺氧狀態(tài)，增強局部代謝，有效緩解腰背部肌肉痙攣、僵硬。臨床研究證明，臭氧水注射可有效緩解AS患者腰背部疼痛，改善功能活動度，降低炎性反應(yīng)[9,10]，還能降低膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎大鼠中細胞因子TNF-α、IL-6水平[11]。因此推測，臭氧水可能通過下調(diào)AS患者中TNF-α、IL-6等細胞因子水平，進而抑制骨破壞、骨形成，有助于延緩AS骨性強直的進展。

強直性脊柱炎作為慢性進展性疾病，需長期治療，醫(yī)用臭氧水穴位注射聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)注射治療AS可緩解患者臨床癥狀，改善功能活動和脊柱活動度，降低炎癥反應(yīng)，綜合48周的療效和安全性評價，優(yōu)于藥物對照組，有臨床推廣應(yīng)用價值。然而由于時間和人力因素，本次試驗納入病例數(shù)有限，僅從臨床癥狀和炎癥水平方面評價臭氧水對AS的治療作用，后續(xù)可延長觀察時間、擴大樣本量，從細胞因子層面進行研究，觀察臭氧水對AS患者血清中TNF-α、IL-6等的影響，進一步探索臭氧水治療AS的作用機制及長期臨床療效。