宋昌梅 杲春陽 常 澤 張 晉

五運(yùn)六氣學(xué)說是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學(xué)問，它體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”觀念，五運(yùn)六氣雖然“行有次，止有位”有常位的規(guī)律和計算方法，但運(yùn)氣學(xué)說中亦包含了勝復(fù)之氣，辨天司象，實(shí)際觀察自然變化對疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，從而“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”把握治療的關(guān)鍵點(diǎn)。張晉主任醫(yī)師師從顧植山教授學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣，臨床應(yīng)用頗獲療效。

1 2018年戊戌年五之氣運(yùn)氣結(jié)構(gòu)分析

戊戌年，火運(yùn)太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉?！端貑枴ち龤獯笳摗罚骸拔煨缤纭Ｆ溥\(yùn)熱，其化暄暑郁燠，其變炎烈沸騰，其病熱郁”，雖為火運(yùn)平氣之年，但由于火運(yùn)太過，也可出現(xiàn)暴熱現(xiàn)象，人體則易熱郁在里。辰戌之歲，歲半以前，天氣主之，歲半之后，地氣主之，太陽寒水司天之年，上半年氣候偏于寒冷，下半年偏于潮濕，“寒政大舉，澤無陽焰，則火發(fā)待時”。直到“五之氣，陽復(fù)化……民乃舒”。秋分后至小雪前為五之氣，客氣少陰君火加臨陽明燥金，復(fù)氣易作，氣候偏燥熱，人體郁積的陽氣也由于氣候轉(zhuǎn)熱向外發(fā)散。火與燥相合，陽氣向外向上，不易潛藏，不利于秋冬養(yǎng)陰、秋冬藏精，素體陰陽失調(diào)者更易出現(xiàn)虛火上炎、外熱內(nèi)寒、上熱下寒等證，伴見咽干、口干、口瘡、自汗、盜汗、失眠等外象。

2 論陰陽之辨

陰陽素為中醫(yī)最深奧、博大的理論，陰陽的關(guān)系也是中醫(yī)理論十分重要的部分，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰陽者，天地之道也。萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。陰陽關(guān)系復(fù)雜微妙，陰陽失調(diào)不僅僅是陰陽對立制約失去平衡狀態(tài)而產(chǎn)生的，或陰寒偏盛或陽熱偏盛之象，雖《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽盛則身熱”“陰盛則身寒”,但其為“陰陽更勝之變”，且陰陽本為一體，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸白訒r一陽發(fā)動，起真水上交于心，午時一陰初升，降心火下交于腎”，坎水與離火之互滋互助，在身體之征象也不可一概而論，故既有朱丹溪“陽常有余，陰常不足”，又有張景岳“陽常不足，陰本無余”之論。

陽氣乃人生立命之本，歷代醫(yī)家無不重視固護(hù)陽氣，《素問·生氣通天論》明確表述“陽氣者，若天與日,失其所則折壽而不彰”,受邪陽氣削則“內(nèi)閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣解散”；陽氣損傷，筋失所養(yǎng)，“乃生大僂”，屈伸不利；消耗過度則“煩勞則張，精絕”，陰陽皆損。黃元御于《四圣心源》中則述“病于陰虛者，千百之一，病于陽虛者，盡人皆是也”。陽氣不足，常可見肢冷、脈微等虛寒之象，若其不潛藏，也可見面紅、心煩等虛火上沖之癥，不應(yīng)見熱之象皆以為熱盛或陰虛陽亢。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分惺隹病霸谌松頌槟I，一點(diǎn)真陽，含于二陰之中……乃人立命之根”，其如初生之龍，潛于淵中則有化育之功，翻騰于上，則水火失和，“發(fā)而為病，一名元?dú)獠患{，一名元陽外越……一名虛火上沖”。醫(yī)者應(yīng)司外在之象，揣內(nèi)在之變，患者現(xiàn)心煩、潮熱、盜汗、面紅之象，可為陰虛陽亢，可為虛陽不潛，不宜輕易舉滋陰降火之劑，毀其根本。

3 論潛陽丹

《四圣心源》曰：“陽性浮動，其根一生，則浮動而親上，性也”，又《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽為天，濁陰為地……清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理……濁陰歸六腑”，陽氣走上走外，為其本性。若水盛火衰，一絲陽氣必發(fā)于外走于上，心火與腎水不得正常相交，而見虛火之象；若陰陽皆衰，水不足，真龍不能潛于淵底，真陽雖衰，也可遂氣性上走發(fā)越。兩者其本雖有差異，然其象之要點(diǎn)皆為陽虛不潛，治療當(dāng)扶衰弱之陽，促心腎相交，潛外越之浮火?；鹜鷦t陰翳消，陽潛則虛火滅。

鄭欽安之潛陽丹，為納氣歸腎之法。砂仁辛溫，藥用一兩，舉全方之重，宣散中宮陰霾又可助腎納氣，《本草綱目》引《醫(yī)通》：“腎惡燥，以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥。又云縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃，引諸藥歸宿丹田，香而能竄，和合五臟沖和之氣”，故單味可治療熱癰咽痛、齒痛口瘡等癥。附子辛熱，量八錢，補(bǔ)坎中真陽，《長沙藥解》謂附子“暖土燥水，瀉濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根”，真陽為君火之種，補(bǔ)真火即是扶君火也。龜板二錢，《雷公炮制藥性解》謂其“稟壬癸之氣而生，其補(bǔ)陰也甚捷”，然其功更有通陰助陽之力。甘草甘平，量五錢以培其土，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力……久服輕身延年”，《長沙藥解》釋其“歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調(diào)劑氣血之靈丹”，配附子則散寒暖脾之力更勝，且土覆則火得以伏而久旺不衰。其潛陽之法甚妙，臨床加減應(yīng)用，治療虛火浮越不能潛藏者，效如桴鼓。

查閱文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)潛陽丹在臨床上廣泛用于治療陽不潛藏而現(xiàn)的各種病證，吳永剛[1]在其《潛陽丹方義淺析及臨證舉隅》中列舉了自己的臨癥醫(yī)案，其中包括有偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、腦鳴。周天梅等[2]論述自己用潛陽丹治療頑固性失眠的體會，熊國展等[3]用潛陽封髓丹治療多例復(fù)發(fā)性口瘡，田黎明等[4]用潛陽封髓丹治療陽虛陽氣浮越于外所致的玫瑰痤瘡，等等，所涉疾病多樣，療效皆確切，可見現(xiàn)今臨床鄭氏“扶陽”抑“陰火”思想較為適用，臨證當(dāng)思慮于此。

4 戊戌年五之氣潛陽丹臨床應(yīng)用

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之”，戊戌年五之氣少陰君火加臨陽明燥金，火性炎上，陽明該闔而不能闔，該降而不能降，人體本該應(yīng)秋冬養(yǎng)收養(yǎng)藏，卻受自然界影響，陽氣欲走上走外，不能順利潛藏。對于陰氣不足或陽氣虛損者，其體中真陽都會隨自然之陽氣上浮，對于陽虛者則更甚。陽氣浮越不能固表則自汗，陽氣欲出攜陰津外泄則盜汗；在上陽氣盛則易出現(xiàn)面紅、口干、手熱、心煩、口瘡、皮疹、入睡難等癥狀；在下陽氣虛水偏旺，水盛土復(fù)，引濕盛脾傷，則易出現(xiàn)腰膝酸冷、便溏、惡食生冷等癥；并且“陰靜陽躁”，陽氣不足尚可見疲勞倦怠之象。

上述所見之象，多為今人所述之欲病狀態(tài)，若不加以干預(yù)，引陽歸位，則后期易繼發(fā)他病。筆者整理戊戌年五之氣(9月23～11月22日)及氣交期間，張晉主任應(yīng)用潛陽丹加減治療，服藥后癥狀改善案例共66人次，其中男性24人，女性42人，年齡在17～80歲之間，對其應(yīng)用潛陽丹案例的證候、癥狀進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果見表1～表3。

表1 患者主證

由表1、表2可見，患者多屬于虛實(shí)夾雜，尤其以脾腎不足、腎虛為本，且多伴有不同程度的虛火上炎，或上熱下寒、外熱內(nèi)寒等寒熱錯雜，與其相對應(yīng)表3中為具體癥狀表現(xiàn)，服藥后患者皆有有不同程度的改善。

“陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄”，中醫(yī)認(rèn)為天人相應(yīng)的生活方式，是下午晚上要養(yǎng)筋骨、減少陽氣的消耗，是收藏的時機(jī)。飲食上，在五之氣，陽明燥金主氣，避免過食辛辣，“省辛增酸以養(yǎng)肝”。現(xiàn)代人由于生活工作節(jié)奏的加快，生活作息多不符合“天人相應(yīng)”，熬夜也已成為常態(tài)，飲食上多喜辛辣刺激，喜食辛辣可能與今人精神壓力較大有關(guān)，辣椒素可調(diào)節(jié)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放[1]，有興奮大腦和抗疲勞作用，中醫(yī)認(rèn)為辛可行可散，可助肝疏泄，使人心情舒暢。但是“味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”，過食辛辣，尤其在戊戌年五之氣，易助火燥外越。在癥狀上可出現(xiàn)頭暈頭昏、失眠、煩躁、便溏等欲病狀態(tài)，在證候上多為虛實(shí)寒熱錯雜。故所見案例中尚有實(shí)火、虛火夾雜，對此可不拘于古，加入潛陽丹助陽潛，則其癥愈速。根據(jù)其陽虛及虛火旺的程度結(jié)合天氣變化而調(diào)整砂仁、附子、龜板、甘草的用量，則效果更佳，若患者陽虛不甚，或處于四之氣與五之氣相交之際，濕熱相爭，可按比例減少附子、砂仁用量；若患者陽虛較甚，或處于五之氣與終之氣交界，可按比例增加附子、砂仁用量。

5 驗(yàn)案舉隅

郭某，男，28歲，1990年8月生。2018年8月2日因白天乏力，晚上失眠，脅肋部脹痛就診，舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈沉細(xì)滑，右脈稍弱。證屬心肝熾熱，脾腎不足。擬方木香6 g，香櫞6 g，佛手6 g，炒白術(shù)30 g，女貞子16 g，黑附子6 g，炙龜甲9 g，生甘草12 g，砂仁6 g，荷葉6 g，生黃芪60 g，五味子3 g，佩蘭12 g，淫羊藿18 g，赤芍10 g，地膚子15 g。2018年9月20日復(fù)診，乏力好轉(zhuǎn)，晚上睡眠轉(zhuǎn)好，但夜間2點(diǎn)左右易醒，大便偏干，有排便不利感，舌苔薄白，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，脈細(xì)弱，兩寸略弦。擬方：醋龜甲(先煎)9 g，黑順片(先煎)3 g，砂仁(后下)6 g，生甘草12 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炙淫羊藿18 g，醋五味子6 g，郁金30 g，生白術(shù)30 g，白芍15 g，太子參12 g，熟地黃12 g，麩炒枳實(shí)10 g。2018年9月27日復(fù)診白天乏力感未再出現(xiàn)，睡眠基本正常，排便不利感好轉(zhuǎn)，大便仍偏干，鼻干，偶爾覺口干，舌質(zhì)暗好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈較前有力。擬方：醋龜甲(先煎)9 g，黑順片(先煎)6 g，砂仁(后下)6 g，生甘草12 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生白術(shù)30 g，白芍30 g，太子參12 g，生地黃30 g，麩炒枳實(shí)10 g，當(dāng)歸30 g，麥冬30 g，蜜紫菀15 g，蜜桑白皮15 g，白芷6 g。一個月后隨訪大便基本正常，余癥未出現(xiàn)。

按：患者庚申年四之氣出生，運(yùn)燥偏盛，歲上為相火，下屬風(fēng)木，為火淫風(fēng)勝之會，平素應(yīng)注意養(yǎng)收養(yǎng)藏，養(yǎng)肝腎固脾胃，精之本固則火不易發(fā)越。但患者平素工作壓力較大，多思慮，動則生陽，陽氣欲往上走，標(biāo)見心肝火旺，五之氣將交，陽氣浮游更甚。其本為脾腎不足，此乃先天不足，后天失養(yǎng)，則氣血津液化生不足，患者舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱，并見乏力、排便不盡等象皆為不足之象，在下之水易涸，水中之真火易隨之而上。固初診雖補(bǔ)腎健脾養(yǎng)陰，但在外之陽氣未潛，陰陽不交，復(fù)診時患者雖乏力好轉(zhuǎn)，睡眠仍欠佳，排便不暢，擬方以女貞子、墨旱蓮、白芍、熟地黃養(yǎng)陰，淫羊藿、五味子相配補(bǔ)陽而不至辛散太過，加潛陽丹助欲浮之陽氣歸元，陰陽相交，生白術(shù)健脾養(yǎng)陰，合枳實(shí)泄滯氣消邪積，助脾胃升降之功復(fù)，郁金行氣活血并清心肝余火。全方陰陽俱補(bǔ)，而以潛陽之法助陽氣歸元，坎離之火各安其位，水土合德，五臟得以各守之功。三診時，大便干未見緩解，并出現(xiàn)鼻干、口干等癥狀，實(shí)為進(jìn)入五之氣后火燥相合，陽明不潛而陰液耗傷。方中去淫羊藿、五味子、熟地黃，加大量當(dāng)歸、白芍、麥冬、蜜紫菀、蜜桑白皮、白芷、生地黃，加強(qiáng)養(yǎng)陰之功并助陽明潛藏，附子加量，恐陰霾太過遮蔽日光，后隨訪患者大便正常，余癥暫未出現(xiàn)。

對于戊戌年五之氣，結(jié)合運(yùn)氣變化特點(diǎn)，候氣宜調(diào)理欲病之象，法相宜，則效更佳，臨床運(yùn)用需注意結(jié)合陰陽虛實(shí)之度，掂補(bǔ)陰陽藥量之輕重。