劉根旺 易志平 崔 毅 李華南

臨床路徑(Clinical pathway，CP)是20世紀(jì)80年代末美國(guó)逐漸規(guī)范發(fā)展的新型醫(yī)療治療管理模式，參考循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床指南以此來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[1]。CP通過(guò)研究建立一套治療某個(gè)疾病的治療程序和治療模式的標(biāo)準(zhǔn)化方案，最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、縮短住院時(shí)間、減輕患者醫(yī)療支付費(fèi)用的目的[2]。近些年，我國(guó)醫(yī)院逐漸引入并探討臨床路徑管理服務(wù)模式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的優(yōu)化配置[3]，本研究對(duì)我院中醫(yī)臨床路徑管理下腰椎間盤突出癥患者的臨床療效、住院天數(shù)及住院費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2018年6月確診為L(zhǎng)DH 的120例住院患者為研究對(duì)象，按入院就診先后順序隨機(jī)分為觀察組(中醫(yī)臨床路徑)和對(duì)照組(常規(guī)西醫(yī)治療)，每組60例。觀察組男性32例，女性28例，年齡最大66歲，最小20歲，平均年齡(42.93±12.80)歲；病程1～9 年，平均病程(4.23±1.78)年；對(duì)照組男性35例，女性25例，年齡最大69歲，最小22歲，平均年齡(41.45±10.83)歲；病程1～6 年，平均病程(4.07±1.73)年。2組患者在性別、年齡和病史等一般資料之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者年齡和病程的比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往受過(guò)腰部外傷、腰部慢性勞損或感受風(fēng)寒史，有慢性腰痛史；②腰骶部疼痛并連及臀部及下肢，下肢疼痛隨坐骨神經(jīng)呈放射狀，坐骨神經(jīng)區(qū)域感覺(jué)異常；③腰部生理弧度消失，脊柱側(cè)彎，腰椎棘突旁肌肉壓痛明顯；④直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腹壓增加(如噴嚏)時(shí)痛劇明顯；⑤經(jīng)X線片檢查可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，生理前凸消失，相鄰椎體邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)增生，經(jīng)CT或MRI檢查可確診椎間盤突出部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或腰椎骨結(jié)核患者；②妊娠期及哺乳期患者；③合并嚴(yán)重心腦血管、急慢性炎癥等患者；④近1周使用激素類藥物或正在接受其他治療的患者；⑤未完整接受治療或臨床治療資料不全等。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，聯(lián)合運(yùn)用中藥、針灸、推拿、中藥外敷治療等中醫(yī)療法，具體操作如下：①中藥內(nèi)服(獨(dú)活寄生湯加減)，方藥如下：獨(dú)活15 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，川芎10 g，細(xì)辛6 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，杜仲15 g，牛膝10 g，桂枝10 g，甘草6 g，開(kāi)水煎煮服用, 1劑/d, 分早晚2次服用。②針灸以活血行氣、通絡(luò)止痛為主，取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴為主，如下：腰夾脊穴、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、風(fēng)市、秩邊、委中、陽(yáng)陵泉、承山、阿是穴等，每日1次，每次留針30 min。③推拿手法：采用點(diǎn)穴、按法、按揉、點(diǎn)揉、彈撥、點(diǎn)按等手法予放松肌肉、通經(jīng)活絡(luò)，每日1次，每次20 min。④中藥外敷(我院經(jīng)驗(yàn)方)：獨(dú)活15 g，乳香12 g，沒(méi)藥12 g，桃仁15 g，當(dāng)歸15 g，川烏15 g，草烏15 g，丹參15 g，紅花15 g，透骨草15 g，甘草6 g，川芎15 g，狗脊10 g，五加皮10 g，將上述中藥置于藥袋充分浸泡1 h，進(jìn)行加熱煮沸持續(xù)15 min，患者俯臥位，毛巾墊在腰部，藥包敷于腰部，并蓋上厚毛巾，防治熱量過(guò)快散失，每日1次，每次30 min。

1.5.2 對(duì)照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療，以病情好轉(zhuǎn)或恢復(fù)為結(jié)束治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方案如下：靜脈點(diǎn)滴藥物(營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及脫水藥物：減除神經(jīng)根受壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主)、口服鎮(zhèn)痛消炎藥(非甾體抗炎止痛藥：解熱消炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)為主)。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定：治愈： 腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，能正常工作；好轉(zhuǎn)： 腰腿痛癥狀減輕，腰部活動(dòng)有所改善，能參加較輕工作；無(wú)效：治療前后疼痛癥狀無(wú)明顯改善。臨床路徑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率 觀察組患者臨床總有效率(93.3%)相比對(duì)照組(76.7%)明顯更高，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 住院天數(shù)和住院費(fèi)用 觀察組患者的住院天數(shù)[(12.58±2.61)d]、住院費(fèi)用[(6814.53±1190.76)元]相比對(duì)照組[(19.18±4.37)d]、[(9385.75±1692.13)元]明顯更少，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 2組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3 滿意度 觀察組患者滿意度(96.7%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(78.3%)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者滿意度調(diào)查比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討論

CP作為一種新型的臨床醫(yī)療質(zhì)量管理模式，建立在循證醫(yī)學(xué)原則背景下，堅(jiān)持以患者為中心，臨床醫(yī)生及護(hù)理人員醫(yī)療程序標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范其醫(yī)療行為，相較于以往的臨床管理，CP可明顯減少患者住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者療效及其治療的滿意度[5，6]。近年來(lái)，隨著CP在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的推廣應(yīng)用，我院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局臨床路徑管理要求并結(jié)合我院治療LDH的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，制定一套適時(shí)可行的中醫(yī)臨床路徑方案。中藥內(nèi)服、針灸推拿、中藥外敷多種綜合的“內(nèi)服外治”中醫(yī)療法，充分發(fā)揮中醫(yī)診療特色，達(dá)行氣活血、通絡(luò)止痛、舒經(jīng)活絡(luò)的之功，進(jìn)而達(dá)到“通則不痛、榮則不痛”之功。

本研究在中醫(yī)臨床路徑指導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)其可明顯提高患者的療效，縮短了患者住院天數(shù)[縮短(6.60±0.66)d，P<0.05]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算有意義，住院天數(shù)的減少基于醫(yī)療服務(wù)的效率、資源利用的有效率及異質(zhì)服務(wù)的質(zhì)量，加快了床位的周轉(zhuǎn)率、降低了患者醫(yī)療費(fèi)用、減輕醫(yī)院醫(yī)療成本，進(jìn)而減少了醫(yī)療保障的支出，能為更多的患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。中醫(yī)臨床路徑減少了患者住院費(fèi)用的支出[減少(2571.22±267.12)元，P<0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減少了患者不必要的醫(yī)療開(kāi)支，避免了臨床過(guò)度醫(yī)療，相對(duì)減輕了患者的費(fèi)用，雖然一定程度上減少了醫(yī)院的收入，但有效高質(zhì)量的臨床路徑管理，增加了床位周轉(zhuǎn)率、樹(shù)立了醫(yī)院的品牌效應(yīng)，實(shí)施CP可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)，一定程度上增加醫(yī)院收入和品牌建立[7，8]，同時(shí)研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者滿意度調(diào)查(96.7%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(78.3%)，這也提示CP服務(wù)質(zhì)量得到患者的認(rèn)可和滿意，為今后提升臨床服務(wù)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

綜上，中醫(yī)臨床路徑管理可以有效的提高臨床治療LDH 的療效，同時(shí)減少了患者的住院天數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)和提升整體醫(yī)療管理服務(wù)。這種高質(zhì)量、高效率、低成本的健康醫(yī)療模式值得在臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。