何秋宏，楊秀茹，李宇煙

綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19[1])患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[2]。截止2020 年2 月26 日24 時(shí)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)收到31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例78 497 例，現(xiàn)有確診病例43 258 例，其中重癥病例8 346例[3]。在疫情初期，我科作為非定點(diǎn)醫(yī)院ICU 接收了1 例新型冠狀病毒肺炎疑似病例，通過嚴(yán)格的隔離防控措施，最終經(jīng)實(shí)驗(yàn)室核酸檢測排除，現(xiàn)將防控體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例簡介

1.1 入院情況 患者，女，86 歲，因“活動(dòng)后氣緊4+d，加重1 d”于2020 年1 月17 日19：45 由急診科帶儲(chǔ)氧面罩送入ICU，體溫36.6℃，脈搏107 次/min，呼吸26 次/min，血壓94/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。因急診CT示：雙肺散在斑片及片絮狀模糊影，部分肺野呈磨玻璃改變，病區(qū)予單間收治患者。體格檢查：神志清楚、語言不清、急性病容，雙肺呼吸音粗、有散在濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.12×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×109/L，嗜中性粒細(xì)胞15.26×109/L，血小板58×109/L，血紅蛋白(HGB)89 g/L；血?dú)夥治鰌H 7.375，二氧化碳分壓(PCO2)25.7 mmHg，氧分壓(PO2)39.7 mmHg，乳酸8.8 mmol/L，降鈣素原(PCT) 5.2 μg/L，腦鈉肽3 623 ng/L；心機(jī)標(biāo)記物：肌紅蛋白358.9 μg/L，超敏肌鈣蛋白T 0.159 μg/L；肝腎功：乳酸脫氫酶583 U/L，肌酐121.1 μmol/L，尿酸486.9 μmol/L。入院診斷：膿毒癥合并感染性休克、重癥肺炎(不除外病毒感染可能)，多器官功能障礙綜合征、貧血、低蛋白血癥，高血壓病、血小板減少癥、肺氣腫、消化道出血等。

1.2 流行病史資料 在1月17日醫(yī)生收集患者病史資料時(shí)，家屬明確否認(rèn)患者有武漢相關(guān)流行病學(xué)史，結(jié)合患者的血常規(guī)和PCT，醫(yī)生初步排除新型冠狀病毒肺炎的可能性。但在1月31日，病區(qū)通過其他途徑得知患者家屬故意隱瞞武漢相關(guān)流行病學(xué)史。醫(yī)生立即反復(fù)跟患者家屬溝通，最終確認(rèn)：患者在1月15～16 日期間與其從武漢回來的孫子有密切接觸史；其孫子目前正在甘肅隴南隔離中，無COVID-19 臨床癥狀，熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陰性。醫(yī)院防控專家組考慮該患者為COVID-19疑似病例。同時(shí)，病區(qū)1名當(dāng)班護(hù)士訴頭暈、乏力、發(fā)熱等癥狀。

2 防控措施

2.1 啟動(dòng)疑似病例緊急處置流程 病區(qū)立即申請醫(yī)院防控專家組會(huì)診討論，并按指示在三級(jí)防護(hù)下采集患者血液及深部呼吸道灌洗液標(biāo)本送檢，同時(shí)，患者就地單間隔離，病區(qū)暫時(shí)隔離，等待熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸結(jié)果，見圖1。

圖1 緊急啟動(dòng)COVID-19病例處置流程

2.2 患者隔離

2.2.1 布置隔離間 因就地隔離患者的單間并非標(biāo)準(zhǔn)隔離間，無緩沖區(qū)。病區(qū)立即在單間門外用屏風(fēng)隔出臨時(shí)緩沖區(qū)，備好速干手消毒液、備齊N95、防護(hù)眼罩、隔離衣等防護(hù)用品，并準(zhǔn)備套好雙層黃色垃圾袋的中號(hào)醫(yī)療垃圾桶1個(gè)。隔離單間內(nèi)放置2臺(tái)可移動(dòng)式老肯空氣消毒機(jī)，持續(xù)開啟，以促進(jìn)空氣流通[4]；準(zhǔn)備完整功能的治療車1輛，備齊患者當(dāng)日治療護(hù)理所需一切用品；準(zhǔn)備1個(gè)套好雙層黃色垃圾袋的中號(hào)醫(yī)療垃圾桶。

2.2.2 工作流程改變 安排當(dāng)班的黨員護(hù)士在隔離間內(nèi)護(hù)理患者，不能隨意出入隔離間，如臨時(shí)需用物品，須從門窗遞入。電子護(hù)理記錄改為手寫護(hù)理記錄。護(hù)士在隔離單間的工作時(shí)間要＜6 h[5]。

2.2.3 患者診療處置 等候核酸檢測結(jié)果期間，患者暫時(shí)按既往診療護(hù)理方案執(zhí)行。護(hù)士在三級(jí)防護(hù)下[6]，立即采集患者呼吸道深部灌洗液和血液標(biāo)本，用雙層塑料手套密閉后放入防護(hù)箱內(nèi)，交由穿戴好防護(hù)裝備的發(fā)熱門診護(hù)士運(yùn)送至檢驗(yàn)科[7]。

2.3 病區(qū)隔離 因病區(qū)位于頂樓，整層均為ICU，且一直實(shí)行門禁管理，有就地隔離條件。在等待核酸檢測結(jié)果期間，病區(qū)暫時(shí)封閉，所有人員不進(jìn)不出。

2.3.1 病區(qū)消毒措施 病區(qū)開窗通風(fēng)的同時(shí)，持續(xù)開啟13 臺(tái)壁掛式老肯空氣消毒機(jī)，以促進(jìn)空氣流通。立即安排在崗的5名工人使用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒液對(duì)全病區(qū)進(jìn)行環(huán)境物表擦拭。其他按《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》，也就是既往常規(guī)消毒措施執(zhí)行。

2.3.2 重建工作流程 病區(qū)立即關(guān)閉靠近隔離單間的探視通道，暫時(shí)拒絕家屬探視；死亡患者家屬臨時(shí)改走病員出入通道。所有在崗工作人員不進(jìn)不出，取血、取藥、領(lǐng)用防護(hù)用品等，由護(hù)理部二線值班人員或其他病區(qū)醫(yī)護(hù)、工勤人員協(xié)助。

2.4 醫(yī)務(wù)人員隔離 有上呼吸道及流感樣癥狀的護(hù)士，立即隔離到工作人員休息區(qū)外圍的主任辦公室，并由醫(yī)院感染科醫(yī)生電話問診、按要求采集鼻咽拭子送熒光RT-PCR 檢測。病區(qū)為做好應(yīng)急準(zhǔn)備，再將休息區(qū)外圍的二線醫(yī)生值班室作為醫(yī)務(wù)人員隔離備選房間[8]。同時(shí)，病區(qū)向醫(yī)院便民藥房電話訂購預(yù)防和緩解感冒癥狀的藥物，分發(fā)給在班工作人員和隔離護(hù)士，安排好膳食。

2.5 維持病區(qū)正常工作秩序 病區(qū)快速明確在班和非在班工作人員的任務(wù)、根據(jù)兩種檢測結(jié)果，制定兩種應(yīng)急預(yù)案，并保證全科工作人員知曉。病區(qū)負(fù)責(zé)人對(duì)在班工作人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.5.1 在班工作人員職責(zé) 盡快明確疑似患者的診斷，并做好自我防護(hù)；快速建立患者隔離、醫(yī)務(wù)人員隔離、病區(qū)隔離的工作流程；在預(yù)防保健科工作人員電話指導(dǎo)下，篩選密切接觸過疑似病例的所有醫(yī)務(wù)人員61人，詳細(xì)登記接觸時(shí)間、頻次等信息；保質(zhì)保量完成其他在院患者的診療護(hù)理措施；不恐慌，沉著應(yīng)對(duì)，無條件相信并服從醫(yī)院防控專家組的安排。

2.5.2 非在班工作人員職責(zé) 非在班工作人員須關(guān)注病區(qū)通知消息，24 h待命，并配合完成流行病學(xué)篩查、暫時(shí)隔離自己、避免與家屬接觸，整理與自己有密切接觸的人員名單，有上呼吸道及流感樣癥狀立即上報(bào)病區(qū)住院總醫(yī)師排查，并注意主動(dòng)強(qiáng)化學(xué)習(xí)疫情相關(guān)防控措施。

2.5.3 當(dāng)班人力資源調(diào)配 病區(qū)編制床位22張，發(fā)現(xiàn)疑似病例時(shí)有22 例在院患者，其中2 例患者病情惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，這種情況，家屬必須到場。而從我科知曉該疑似病例的流行病學(xué)史(14：00)到出具核酸檢測結(jié)果(23：00)，合計(jì)約9 h，當(dāng)時(shí)有在崗醫(yī)生10人，醫(yī)療人力資源沒問題；在崗工勤人員5 人，工勤人力資源沒問題。受影響的護(hù)理班次有3 班(行班、整班、上夜)，跨度18 h。當(dāng)時(shí)在崗護(hù)士21人，1名護(hù)士暫時(shí)隔離，1 名跟班輪轉(zhuǎn)護(hù)士，因隔離流程再建，需病區(qū)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)人1名，流行病史篩查1名，總務(wù)、辦公、治療崗3人(除本職工作外，協(xié)助隔離流程再造)，剩余14例責(zé)任護(hù)士要負(fù)責(zé)18 h 22 例患者(含隔離患者1 名)的全部治療護(hù)理措施，護(hù)理組人力資源緊張。病區(qū)負(fù)責(zé)人在收到隔離指示后，立即制定2 套當(dāng)班護(hù)士人力資源調(diào)配預(yù)案：原8：00～16：00 班次的7 名護(hù)士立即到值班室短暫休息，準(zhǔn)備接20：00～2：00 的上夜班次；原8：00～12：00，14：00～18：00班次的7名護(hù)士，堅(jiān)守崗位至20：00。兩組均安排1 名黨員護(hù)士負(fù)責(zé)隔離間疑似病例的護(hù)理工作。原18：00～02：00 的上夜人員在家待命，2 種預(yù)案：如結(jié)果陰性，則上夜變下夜值守2：00～8：00時(shí)段；如結(jié)果陽性，則等候院內(nèi)防控專家組安排或做好次日白班準(zhǔn)備。

2.6 解除隔離 2020年1月31日23：00核酸檢測結(jié)果陰性，院內(nèi)防控專家組結(jié)合患者已在ICU 住院14 d，且發(fā)熱護(hù)士核酸檢測結(jié)果亦為陰性的情況，請示市級(jí)防控專家組意見后，排除COVID-19 疑似病例可能，全面解除患者隔離、醫(yī)務(wù)人員隔離和病區(qū)隔離[9]。

3 討論

3.1 應(yīng)急防控疏漏 在防控意識(shí)方面，ICU輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、未直接接觸患者的行政班醫(yī)護(hù)人員、工勤人員防控意識(shí)差，未嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院工作人員在崗期間必須佩戴口罩的規(guī)定。在防控知識(shí)技能方面，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員普遍不知曉早期非重癥患者應(yīng)首選咽拭子，重癥患者應(yīng)首選呼吸道深部灌洗液，且同時(shí)采集血液標(biāo)本送檢；護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)著裝、穿脫隔離衣流程等不熟悉；在防控物資方面，因防控物資已按緊急戰(zhàn)備物資實(shí)行全院統(tǒng)一管理，緊急電話申領(lǐng)流程快，但庫房配送慢。在更新流程方面，僅采取口頭告知，未封條管理通道(工作人員都有門禁密碼或門禁卡)；工勤人員對(duì)通道管理的依從性差，雖未離開樓層，但存在因工作原因頻繁出入門禁的情況；臨時(shí)緩沖區(qū)采用屏風(fēng)遮擋，為非封閉空間，緩沖區(qū)僅設(shè)有速干手消毒液，無消毒地墊和單獨(dú)的空氣消毒設(shè)備；初期病區(qū)負(fù)責(zé)人是管床醫(yī)生還是行政主管，職責(zé)不明確，導(dǎo)致聯(lián)系、溝通、匯報(bào)比較混亂；部分工作人員有較強(qiáng)心理應(yīng)激反應(yīng)，情況不明時(shí)電話告知家屬或其他病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，有引起醫(yī)院及社會(huì)恐慌的隱患。

3.2 應(yīng)急防控改進(jìn)建議 解除隔離后，醫(yī)務(wù)人員跟患者家屬告知此突發(fā)事件時(shí)，家屬仍未表示出高度的重視和應(yīng)有的歉意。因此，需加強(qiáng)全民防控宣教及法律約束，雙管齊下，才能有效增強(qiáng)公眾對(duì)流行病史的重視，切實(shí)減少謊報(bào)、瞞報(bào)；ICU 醫(yī)護(hù)對(duì)患者流行病學(xué)史采集重視程度不夠，醫(yī)學(xué)術(shù)語化明顯，可以考慮多重關(guān)口的流行病學(xué)史采集，如首診醫(yī)生、主管醫(yī)生、接待探視護(hù)士、管床護(hù)士等層層詢問，切實(shí)開展早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療，控制疫情傳播，降低死亡率，做好院內(nèi)感染的防控[7]；還可以通過宣傳全國防控形勢，轄區(qū)定點(diǎn)收治醫(yī)院診療條件和環(huán)境的優(yōu)勢等，瓦解患者及家屬的心理對(duì)抗。通過此次應(yīng)急防控的實(shí)戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)護(hù)人員防控相關(guān)知識(shí)技能掌握不好，因此加強(qiáng)ICU 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，保證培訓(xùn)效果是病區(qū)后期防控落實(shí)的關(guān)鍵。COVID-19感染主要為空氣、飛沫和接觸傳播，人群普遍易感，且重癥病例比例較高[10-11]，不適宜線下集中培訓(xùn)，而應(yīng)有針對(duì)性的小受眾的線上培訓(xùn)及考試。