胡騰，馮紅超，，王朝輝，邵敏，余鑫

1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550002；

2.貴陽市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽 550002

下頜管是一條起自下頜孔，經(jīng)升支、體部最后開口于頦孔的密質(zhì)骨管道。在傳統(tǒng)的觀念中認(rèn)為出頦孔前的下頜管通常表現(xiàn)單一。自1973年以來，越來越多的報(bào)道發(fā)現(xiàn)下頜管并非單一無分叉，由下頜孔至頦孔的走行過程中不斷有側(cè)支向外發(fā)出形成分支神經(jīng)管(bifid mandibular canal，BMC)，在眾多的分支中，有一種起自下頜第三磨牙后方的分支管因其位置隱蔽、表現(xiàn)形態(tài)多樣或涉及局麻失敗[1]等特點(diǎn)而越發(fā)引起注意。根據(jù)Naitoh 分類法[1]，下頜管在第三磨牙遠(yuǎn)中發(fā)出分支后行走于磨牙后區(qū)的分支神經(jīng)管，稱磨牙后管(retromolar canal，RMC)。磨牙后管作為一種解剖變異，可開口于磨牙區(qū)形成磨牙后孔(retromolar foramen，RMF)。磨牙后管內(nèi)容物主要由含髓鞘的神經(jīng)纖維及小動靜脈構(gòu)成[2]，若術(shù)中不慎損傷，可繼發(fā)難以控制的術(shù)中出血，術(shù)后感覺異常、麻木、感染等[3]。

近年來處于生長發(fā)育期的下頜管其穩(wěn)定性具有爭議性，KRARUP等[4]發(fā)現(xiàn)在青春生長迸發(fā)期，下頜神經(jīng)管發(fā)生外側(cè)移位，但在矢狀向、垂直向上有穩(wěn)定性。周文蓮等[5]一項(xiàng)長達(dá)6 年頭影定點(diǎn)測量跟蹤報(bào)道發(fā)現(xiàn)，13 歲時(shí)下頜骨各部位寬度的發(fā)育量已完成93%。在生長發(fā)育后期，下頜神經(jīng)管的位置與形態(tài)逐漸趨于穩(wěn)定。本研究通過納入成年后的樣本進(jìn)行影像學(xué)分析，盡量減少因生長發(fā)育導(dǎo)致的下頜管位移變化，并借CBCT 為工具，觀測下頜管中各分支發(fā)生情況，歸納磨牙后管表現(xiàn)形態(tài)并測量各位點(diǎn)間距離，從而為臨床操作提供理論數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系統(tǒng)隨機(jī)抽取2017 年1 月至2019年1月在貴陽市口腔醫(yī)院放射科拍攝的500例患者的CBCT 數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。經(jīng)樣本篩查，最終445 例符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男性210 例，女性235例；年齡18～88歲，平均40.4歲。按年齡劃分[6]，其中青年組(18～40 歲)231 例，中年組(41～65 歲)181 例，老年組(≥66歲)33例。

1.2 樣本選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)頜面部對稱無畸形，無嚴(yán)重影響下頜骨形態(tài)外傷、手術(shù)史；(3)CBCT圖像清晰，無嚴(yán)重金屬偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下頜骨外傷、手術(shù)史影響頜骨形態(tài)者；(2)下頜骨囊腫、腫瘤等明顯占位性病變者；(3)CBCT圖像不清晰，有嚴(yán)重金屬偽影者；(4)嚴(yán)重牙周炎、頜骨骨髓炎患者。

1.3 樣本拍攝 本研究受測者均由放射科同一臺CBCT 儀(Kava 3D exam CBCT，Germany)拍攝，拍攝時(shí)患者保持端坐位，取正中頜，眶耳平面平行地平面，面中線垂直地平面，圍繞前額固定頭部，電壓120 kV，電流5 mA，分辨率0.250 mm，曝光時(shí)間7～9 s，調(diào)整預(yù)覽圖像后拍攝，使用Icat Vision 分析軟件進(jìn)行三維重建，收集數(shù)字影像資料。

1.4 測量內(nèi)容與方法

1.4.1 分支神經(jīng)管的尋找及分類 所得CBCT影像均從矢狀面、冠狀面、橫斷面仔細(xì)觀察尋找分支，以下頜管發(fā)出的分支與主管交叉形成的三角形骨島作為分支產(chǎn)生的標(biāo)志[7]，并通過多界面對比，調(diào)節(jié)灰度、角度排除骨小梁、管內(nèi)骨間隔等的干擾，發(fā)現(xiàn)分支按Naitoh's[2]分類法分類。

1.4.2 磨牙后管的分類 根據(jù)所觀測的磨牙后管的形態(tài)與走向軌跡，定義磨牙后管分以下八型(見圖1)。Ⅰ型：磨牙后管走向呈直線走向；Ⅱ型：磨牙后管呈“C”形(或倒“C”形)的彎曲走向；Ⅲ型：呈“C”形(或倒“C”形)走向的磨牙后管中途發(fā)出額外分支向前；Ⅳ型：顳頂管[8]；Ⅴ型：磨牙后管呈“S”形走向；Ⅵ型：呈“S”形走向的磨牙后管中途發(fā)出額外分支向前；Ⅶ磨牙后管開口于下頜第三或第二磨牙遠(yuǎn)中；Ⅷ型：起自下頜第三或第二磨牙牙槽窩，向后上方走形并開口于磨牙后區(qū)。

圖1 磨牙后管分型圖

1.4.3 磨牙后管的線性測量 測量磨牙后管垂直高度(L1)：磨牙后孔中點(diǎn)距下頜管上緣的直線距離；磨牙后管水平長度(L2)：磨牙后管起點(diǎn)距磨牙后孔中點(diǎn)的直線距離；磨牙后孔中點(diǎn)距下頜第三/二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界(CEJ)的水平距離(L3)；磨牙后管的起點(diǎn)管徑(WS)及出口管徑(WO)，見圖2。以上資料均由同一人在同一臺電腦上進(jìn)行分析，所有距離均重復(fù)測量兩次取均值。完畢后打亂所有資料，在兩個(gè)月后進(jìn)行重復(fù)測量。若同一樣本兩次測量判定結(jié)果存在明顯差異，則請放射科專業(yè)醫(yī)師二次判定。

圖2 磨牙后管各位點(diǎn)間線性測量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，距離結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對于磨牙后管的線形測量數(shù)據(jù)采用配對樣本t 檢驗(yàn)，對于側(cè)別、性別、構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜管分支 445例(890側(cè))患者的下頜骨影像學(xué)資料中，264例患者發(fā)現(xiàn)分支364側(cè)(40.90%)。其中男性133 例(50.38%)，女性131 例(49.62%)；左側(cè)170側(cè)(46.70%)，右側(cè)194 側(cè)(53.30%)，分支管在性別及左右側(cè)分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在年齡分段中，18～40 歲人群分支發(fā)現(xiàn)率最高，達(dá)138 例(52.27%)，其次41～65 歲113 例(42.80%)，66 歲以上人群最低13 例(4.92%)，其側(cè)別數(shù)分別為190 側(cè)、159 側(cè)、15 側(cè)。所有分支按Naitoh's 分類法分類，其中磨牙后管99 側(cè)(27.20%)，牙管147 側(cè)(40.38%)，前行管118 側(cè)(32.42%)，頰舌向管0側(cè)(0)，各型分支管具體側(cè)別分布見表1。

表1 各型分支管分布情況(側(cè))

2.2 磨牙后管 共發(fā)現(xiàn)90例磨牙后管99側(cè)，其中男性44例(46側(cè))，女性46例(53側(cè))；左側(cè)36側(cè)，右側(cè)63側(cè)。性別分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而右側(cè)磨牙后管多于左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。磨牙后管按年齡分段，青年、中年、老年分別為42例、43例、5例。磨牙后管各分型中以Ⅱ型管最多見，其次為Ⅰ型管和Ⅷ型管，Ⅵ型管最少見。具體各型側(cè)別數(shù)見表2，磨牙后管各位點(diǎn)的線性測量距離見表3。

表2 各型磨牙后管的構(gòu)成

表3 磨牙后管各位點(diǎn)線性測量距離(mm

表3 磨牙后管各位點(diǎn)線性測量距離(mm

注：與WO比較，aP＜0.05。

images/BZ_85_206_2518_1210_2572.png10.39±2.47 11.93±3.03 11.55±5.37 1.75±0.77a 1.26±0.51 L1 L2 L3 WS WO 5.20 5.27 4.51 0.56 0.53 14.50 21.26 24.87 3.36 2.92

2.3 磨牙后孔 455例CBCT樣本中觀測到磨牙后孔51 例(11.46%)，其中男性27 例，女性24 例；左側(cè)21側(cè)，右側(cè)34側(cè)，共計(jì)55側(cè)。磨牙后孔在性別及側(cè)別分布上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。磨牙后孔按年齡分段，青年、中年、老年分別為22例、28例、1例。磨牙后孔平均寬度為(1.26±0.51)mm，范圍0.53～2.92 mm。

3 討論

根據(jù)CHáVEZ-LOMELI等[9]的研究提出推測，人類在胚胎發(fā)育初期，下頜骨每側(cè)均有三條獨(dú)立神經(jīng)管，分別支配前牙、前磨牙和磨牙。隨著胚胎發(fā)育三條管道逐漸融合，如果融合過程中受外界干擾導(dǎo)致融合不全，進(jìn)而可能誘發(fā)出現(xiàn)分支。同樣，分支管的存在也反襯了下頜管的多樣性：非單一的骨性管道。同樣其隱蔽性和多樣性可能對臨床操作帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)，由于分支管內(nèi)同樣容納并傳遞神經(jīng)血管元件，因此這些結(jié)構(gòu)的損傷涉及局部麻醉失敗，術(shù)中局部出血，術(shù)后頰神經(jīng)部分感覺喪失等[10]。

傳統(tǒng)的曲面體層片因其立體結(jié)構(gòu)壓縮、圖像變形等局限性，下頜管分支發(fā)現(xiàn)率在0.08%～1.98%等[11-13]，自1998年MOZZO等[14]首次將CBCT運(yùn)用于口腔領(lǐng)域后，隨著CBCT的迅速發(fā)展與改進(jìn)，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于牙槽外科、種植修復(fù)、牙周牙髓等多領(lǐng)域。相較于傳統(tǒng)螺旋CT，CBCT輻射量更低，分辨率更高，并具有三維高精度成像等優(yōu)勢[15]。國內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用CBCT觀測了分支管的發(fā)生率：9.80%～98.50%[8，16]，較大的差異或源于地域、種族、觀測手法等因素的影響。在本研究中，下頜管分支發(fā)生率為40.90%，其中最常見為牙管(16.52%)，其次是前行管(13.26%)和磨牙后管(11.12%)，未見頰舌向管，這與劉國春等[17]的研究類似。在側(cè)別方面，有研究得出右側(cè)分支多于左側(cè)[16]，本研究未見性別、側(cè) 別 分 布 差 異，這 與 余 蕾 等[18]、ORHAN 等[19]、OYUNTUGS 等[20]的研究一致。分支在各年齡段的表現(xiàn)上，約95%的分支集中在65歲以下人群，提示中、青年人需更謹(jǐn)慎分支管的存在。在地域方面，四川地區(qū)分支發(fā)生率在13.80%～19.33%[18，21]，廣東10.84%[22]，胡涌昕等[23]得出新疆地區(qū)維吾爾族人分支發(fā)生率在23.83%，本研究可見貴州地區(qū)分支發(fā)生率高于上述地區(qū)。

磨牙后管及孔均屬下頜骨內(nèi)的解剖變異，作為下頜神經(jīng)管的衍生側(cè)枝，磨牙后管伸展達(dá)第三磨牙遠(yuǎn)中、磨牙后區(qū)等位置，穿過磨牙后孔的神經(jīng)血管可繼續(xù)向外延展到第一磨牙頰側(cè)牙齦[24]。SCHEJTMAN等[25]指出，離開磨牙后孔的神經(jīng)支配部分頰肌、下頜骨后部、第三磨牙和磨牙后墊的黏膜。因此，磨牙后管涉及術(shù)中局部麻醉失敗、正常分布的頰神經(jīng)感覺喪失和局部出血等[10]。并且作為一條潛在的運(yùn)輸管道，它的存在為腫瘤侵襲、感染擴(kuò)散提供了新的途徑。針對磨牙后管的研究其發(fā)生率在5.38%～75.43%[26]，本研究為11.12%，性別分布未見明顯差異，但右側(cè)多于左側(cè)(P＜0.05)，這與CAPOTE等[26]的研究有趣的一致。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ORHAN 等[19]、HAN 等[27]、張啖[28]的研究均是如此，尚未發(fā)現(xiàn)任何解釋針對這一現(xiàn)象的發(fā)生。年齡分布同分支管類似，小于65 歲以下人群占比約94%，中青年占比基本一致，僅有5例老年病例，這可能受限于納入老年樣本量偏少等原因。

本研究根據(jù)所觀測的磨牙后管形態(tài)細(xì)分八種類型，其中約半數(shù)表現(xiàn)為“C”形的Ⅱ型管，其次為直線的Ⅰ型管。在SISMAN等[29]的研究中，磨牙后管以略微彎曲最常見，其次是垂直形，PATIL等[30]的研究亦是如此，可見在磨牙后管的形態(tài)表現(xiàn)上不少研究有相似性。此外需注意的是Ⅶ和Ⅷ型管，CBCT上見Ⅶ和Ⅷ型管直接連通第三磨牙遠(yuǎn)中牙周間隙，因此管內(nèi)的血管神經(jīng)可能與牙周膜間隙內(nèi)的細(xì)小神經(jīng)血管相吻合[30]，在拔除第三磨牙時(shí)須額外留意，本研究中兩種管共占比14.14%。

本研究通過CBCT 探尋了下頜分支管的發(fā)生率、磨牙后管存在的表現(xiàn)類型及各位點(diǎn)距離。磨牙后管因富含神經(jīng)血管，表現(xiàn)形態(tài)多樣而對磨牙后區(qū)手術(shù)帶來了潛在風(fēng)險(xiǎn)，而CBCT 是識別這種變異的最佳方法。因此，在涉及該區(qū)域手術(shù)前確認(rèn)磨牙后管的存在及走形是極其必要的。