張倢，夏鴻慧，姚永嶼，李肇澎

肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 肇慶 526040

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)作為一種難治療的致眼盲病，多是由于血管內(nèi)皮生長因子增加，通過血液循環(huán)到達(dá)虹膜和前房角，刺激虹膜和前房角新生血管的形成，從而形成膜狀組織覆蓋在小梁網(wǎng)表面，收縮就會導(dǎo)致前房角關(guān)閉，房水流出則會受阻，眼壓升高，最終導(dǎo)致NVG[1-2]。該病臨床主要表現(xiàn)為眼痛、畏光，眼壓可達(dá)60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，角膜水腫等癥狀[3]。還具有發(fā)展快、失明率高等特點(diǎn)，給患者造成了極大的威脅[4]。此病在臨床治療方法較多，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療是建立新的房水通道，能減輕視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防虹膜新生血管發(fā)生，但是此類手術(shù)切除虹膜根部會導(dǎo)致出血，影響治療效果[5]。將其與全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)聯(lián)合治療，可有效控制眼壓，提高手術(shù)療效[6]。本研究旨在觀察康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療NVG的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月至2018 年5 月于肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院眼科治療的NVG患者50例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《眼科》學(xué)中NVG診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)臨床確診的NVG 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合NVG診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者，無法接受手術(shù)治療；(3)不能配合治療者。將患者通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組中男性15例，女性10例；年齡45～70歲，平均(57.42±6.63)歲；病程6～34 d，平均(20.52±13.31) d。對照組中男性13例，女性12例；年齡45～71歲，平均(57.83±6.34)歲；病程5～35 d，平均(20.35±14.92)d。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療。具體步驟如下：①穿刺前房，放出少量房水，并局部浸潤麻醉；②以鞏膜緣為底做鞏膜瓣，鞏膜瓣放絲裂霉素棉片后，用生理鹽水反復(fù)沖洗鞏膜瓣下、結(jié)膜囊及角膜，切除小梁、虹膜根部，在結(jié)膜瓣基底穹隆部止血；③鞏膜瓣縫合，注射地塞米松針于球結(jié)膜下，結(jié)膜囊內(nèi)涂松眼膏，將術(shù)眼包扎。

1.2.2 觀察組 該組患者采用康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療。具體步驟如下：①局部降眼壓：患眼內(nèi)滴入1～2 滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液(規(guī)格5 mL/15 mg，國藥準(zhǔn)字H20133206，生廠廠家：廣東宏盈科技有限公司)，每日4 次；②注射康柏西普降眼壓：首先使用鹽酸奧布卡因滴眼液(規(guī)格：20 mL，國藥準(zhǔn)字H20056587，生產(chǎn)廠家：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)表面麻醉，72 h 后，注射康柏西普(0.2mL/支，國藥準(zhǔn)字S20130012，生廠廠家：成都康弘制藥有限公司)0.05 mL 于患眼玻璃體內(nèi)。在眼球中心進(jìn)針10 mm后將藥物推送至玻璃體內(nèi)，再緩慢出針。為了防止滴液后藥物流出，立即用消毒棉簽按壓片刻；③手術(shù)參數(shù)及范圍：行全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)，光斑直徑200～300 μm，功率100～300 W，曝光時間0.15～0.2 s，以Ⅲ級重度濃白色為準(zhǔn)，光斑間距0.5PD，分1～2 次完成，每次1 000～1 200 點(diǎn)。治療后3 d 內(nèi)完成總點(diǎn)數(shù)2 200～2 500點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效、不同時間眼壓變化、視力變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。治療后5 d 采集兩組清晨空腹靜脈血5 mL，用酶聯(lián)免疫法測定同型半胱氨酸(Hcy)、脂聯(lián)素(APN)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、C 肽水平，試劑盒由深圳晶美生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效是指患者手術(shù)成功，眼壓＜21 mmHg；有效是指患者手術(shù)成功，需要藥物控制眼壓＜21 mmHg；無效是指患者手術(shù)失敗，藥物無法降低眼壓≥21 mmHg?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為96.0%，明顯高于對照組的76.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.153，P=0.041＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后不同時間的眼壓水平比較 治療前，兩組患者的眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1周、1個月、3個月，兩組患者的眼壓均降低，但觀察組眼壓水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后不同時間的眼壓水平比較，mmHg)

表2 兩組患者治療前后不同時間的眼壓水平比較，mmHg)

注注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療后1周、1個月比較，bP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后不同時間的視力水平比較 治療前，兩組患者的視力水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1 周、1 個月、3 個月兩組患者的視力水平均升高，而觀察組視力水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后不同時間的視力水平比較

表3 兩組患者治療前后不同時間的視力水平比較

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療后1周、1個月比較，bP＜0.05。

images/BZ_81_1265_2964_2269_3018.png觀察組對照組t值P值25 25 2.87±0.35 2.84±0.32 0.316 0.753 3.59±0.37a 2.98±0.35a 5.988＜0.05 4.36±0.34a 3.45±0.35a 9.325＜0.05 4.97±0.35ab 4.16±0.37ab 7.952＜0.05

2.4 兩組患者治療后的血清細(xì)胞因子水平比較 治療后，觀察組患者的Hcy、APN、VEGF、C 肽水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的血清細(xì)胞因子水平比較

表4 兩組患者治療后的血清細(xì)胞因子水平比較

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的28.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.357，P=0.021＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

新生血管性青光眼是一種較為嚴(yán)重的致眼盲病，有研究報道，其失明率高達(dá)92.4%，對眼部破壞極大[9]。近年來，隨著人口老齡化的加劇，新生血管性青光眼的發(fā)病率也逐漸升高[10]。新生血管性青光眼是繼發(fā)性青光眼的一種類型，是眼底視網(wǎng)膜血管病變導(dǎo)致眼球后部缺血，房角和虹膜會長出一些肉眼看得見的新生血管。這些新生血管的血管膜會進(jìn)一步收縮，收縮后會導(dǎo)致房角閉塞，而新生血管則會導(dǎo)致眼壓升高[11-12]。患者會有明顯疼痛感，甚至無光感，視力下降明顯，后果較嚴(yán)重。所以，對于新生血管性青光眼需要做到早診斷早預(yù)防。

復(fù)合式小梁切除術(shù)通過建立新的房水通道，使房水從前房流至球結(jié)膜縫隙中，從而通過周圍組織將其吸收。術(shù)中會形成瘢痕，建立通道排出房水，術(shù)后角膜恢復(fù)透明，能改變新生血管的原發(fā)病變。但是，臨床研究顯示復(fù)合式小梁切除術(shù)后新生血管依然存在，長期效果并不理想[13]。全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)是治療青光眼的常用方法，通過凝固缺氧層視網(wǎng)膜，使局部組織萎縮，從而改善局部組織缺血和缺氧，減少內(nèi)皮生長因子的生成，減少視網(wǎng)膜受損。但是，由于患者眼壓無法控制，所以治療較為困難?？蛋匚髌湛勺钄嘈律艿纳L，控制眼壓[14]。因此，臨床中探討采用康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療新生血管性青光眼，不僅能控制眼壓，保護(hù)視功能，也提高手術(shù)成功率，達(dá)到治療效果。

本研究結(jié)果顯示，康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療后，患者總有效率高達(dá)96.00%，明顯高于復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的患者(76.0%)，且房前出血、角膜水腫、高眼壓發(fā)生情況也高于復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的患者。提示康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)在新生血管性青光眼中的治療效果良好。劉修鐸等[15]研究也顯示，康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)是治療新生血管性青光眼最佳方法，與本研究結(jié)果相似。

康柏西普作為一種抗血管內(nèi)皮生長因子的融合蛋白，主要通過判斷VEGF介導(dǎo)的信號傳遞，抑制病變新生血管的生成。康柏西普可以為全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)創(chuàng)造手術(shù)時機(jī)，通過控制眼壓從而達(dá)到治療效果。本研究結(jié)果顯示，采用康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療的患者眼壓變化及視力變化均優(yōu)于復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的患者。分析是因?yàn)?，康柏西普能抑制?nèi)皮細(xì)胞繁殖及心血管的生成，從而阻礙了VEGF 家族受體的激活抑制VEGF 與受體相結(jié)合，從而降低了血管滲透性，減少了新生血管活動，可以使房角和虹膜新生血管消退，最終降低眼壓。

本研究結(jié)果顯示，采用康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療的患者Hcy、APN、VEGF、C肽水平均優(yōu)于復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的患者。分析是因?yàn)镠cy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，正常情況下其濃度水平較低，但由于原發(fā)性或繼發(fā)性的影響其濃度則會升高；而APN可增加一氧化氮合成，血清中APN減少會使抗血小板聚集等作用減??；VEGF則是促成血管生長因子，是導(dǎo)致眼內(nèi)新生血管形成的原因之一；C肽可反映機(jī)體胰島β細(xì)胞的分泌功能[16-18]。

綜上所述，康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)在新生血管性青光眼治療中效果顯著，且有效改善眼壓及細(xì)胞因子水平，提高患者視力，減少并發(fā)癥。