張源鳳，林志金，王宗瑤

陽江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500

隨著妊娠期婦女孕周的不斷增長，在妊娠中晚期的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)多種疾病和感染的風險也在不斷增加。由于妊娠期特殊的陰道環(huán)境改變會導致一部分孕產(chǎn)婦感染到多種致病菌，其中B 族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)便是孕產(chǎn)婦圍生期高危感染菌種之一[1-3]。在目前國內(nèi)外的臨床研究中，孕產(chǎn)婦陰道感染GBS后會帶來泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多個身體部位的繼發(fā)感染，同時還會引起孕產(chǎn)婦羊膜絨毛膜炎、急性菌血癥等疾病，給孕產(chǎn)婦和胎兒的身體健康帶來較高風險[4-5]。因此，在產(chǎn)前對妊娠中晚期孕產(chǎn)婦進行GBS感染狀態(tài)實時的監(jiān)測和觀察，對于孕產(chǎn)婦和胎兒的順利生產(chǎn)有著非常重要的意義。本研究旨在探討如何有效對妊娠晚期孕產(chǎn)婦的GBS 感染狀態(tài)進行觀察，同時對感染GBS的孕產(chǎn)婦與其妊娠結局之間的關系進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2019 年6 月在陽江市婦幼保健院婦產(chǎn)科進行產(chǎn)檢和待產(chǎn)的248例孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①孕產(chǎn)婦年齡≥22周歲；②孕產(chǎn)婦均為單胎妊娠，GBS 檢測時孕周已達到35～37周，并在GBS檢測后5周內(nèi)分娩；③孕產(chǎn)婦精神狀況良好，能夠有效參與研究。排除標準：①孕產(chǎn)婦年齡＞40周歲；②孕產(chǎn)婦存在雙胎及以上的多胎妊娠情況；③孕產(chǎn)婦合并存在引起高血壓、糖尿病等情形；④孕產(chǎn)婦存在臟器功能不全及嚴重器質性病變。248例孕產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均(31.89±5.61)歲；體質量58～78 kg，平均(65.67±4.93) kg；年齡≥35 歲者117例，＜35歲者131例；初產(chǎn)婦182例，經(jīng)產(chǎn)婦66例。本研究具體研究方案及內(nèi)容均經(jīng)院內(nèi)自然倫理醫(yī)學委員會審查通過，所有參與研究的孕產(chǎn)婦及其家屬對研究內(nèi)容均知情，且已簽署知情同意書。

1.2 方法 對所有孕產(chǎn)婦的陰道及直腸分泌物均行GBS帶菌狀況檢測，所有樣本均在收集完成后妥善保存并及時送檢。①采用經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的無菌棉拭子，分別于孕產(chǎn)婦陰道下段及肛門括約肌上進行旋轉取樣，采集完成后將拭子樣本放入單獨的無菌拭子管內(nèi)，并作好相應的標記后進行封閉處理，所有采集好的樣本應在24 h內(nèi)進行實驗室送檢，以保證檢測的客觀性和真實性。②所有拭子樣本在進行檢測時應當確認拭子管外無明顯損壞或其他污染。截取拭子頭上半部分(約5 cm)放入增菌培養(yǎng)管，密閉后室溫繼續(xù)放置24 h。③取放置24 h后的增菌管進行震蕩處理，完成后取其中菌液1 000 μL，在12 000 r/min 的高速離心機下進行6 min離心處理，再次加入1 mL磷酸緩沖液，進行1 min 高速震蕩后再次進行上述離心處理1次，最終在增菌管中加入提取的固形物，經(jīng)震蕩破碎細胞、高溫干浴、冰浴后，離心獲得可用于PCR擴增檢測的上懸浮清液。④檢測試劑盒選用美國Beckman Coulter 生產(chǎn)的B 族鏈球菌核酸檢測試劑盒(PCR熒光探針法)，檢測儀器選用美國賽默飛世爾生產(chǎn)的ABI 9700 PCR 儀器。檢測中所有操作均需在生物安全柜中進行，以避免樣本污染。PCR探針檢測時主要檢測樣本中是否存在GBS的特定基因，以判定孕產(chǎn)婦的分泌物中是否存在GBS 感染。⑤對于經(jīng)PCR 檢測為陽性的孕產(chǎn)婦，應當在其臨產(chǎn)或圍生期進行相應的預防性藥物治療，以避免孕產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)更為嚴重的GBS感染，用藥應當根據(jù)孕產(chǎn)婦及胎兒的特點及藥物過敏史選取相應的抗生素進行治療。

1.3 觀察指標 ①由產(chǎn)科醫(yī)護人員觀察孕產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)褥感染和宮腔內(nèi)鏈球菌感染情況。當孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d出現(xiàn)體溫升高、心動過速，同時體內(nèi)炎性指標反應顯著升高(白細胞計數(shù)或C反應蛋白計數(shù)顯著高于正常值)時，考慮為產(chǎn)褥感染，如果經(jīng)胎盤病理檢查顯示感染的可確認宮腔內(nèi)鏈球菌感染。②由產(chǎn)科醫(yī)護人員及時對新生兒進行Apgar評估工作。主要對新生兒的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色等情況進行評估，觀察GBS陽性和陰性患者間新生兒的Apgar評分差異情況。③觀察孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期內(nèi)是否出現(xiàn)胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結局，同時觀察新生兒是否出現(xiàn)新生兒GBS感染及新生兒黃疸，統(tǒng)計并比較GBS陽性與陰性孕產(chǎn)婦間出現(xiàn)上述不良結局的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GBS檢測情況及孕產(chǎn)婦的一般資料比較 經(jīng)檢測，248 例孕產(chǎn)婦中130 例產(chǎn)前GBS 陽性，其余118例檢測為GBS 陰性。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、體質量、檢測時孕周方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。陽性組產(chǎn)婦中有31例(23.85%)最終采用剖宮產(chǎn)分娩，陰性組產(chǎn)婦中有26例(22.03%)最終采用剖宮產(chǎn)分娩，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較(

表1 兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較(

images/BZ_73_1269_1564_2269_1622.png陽性組陰性組t值P值130 118 31.31±5.52 31.06±5.84 0.346 5 0.729 3 64.86±4.25 65.57±3.89 1.367 7 0.172 7 36.87±1.04 36.70±1.08 1.262 3 0.208 0

2.2 兩組孕產(chǎn)婦宮腔內(nèi)感染情況及新生兒Apgar評分比較 陽性組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后宮腔內(nèi)感染率明顯高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組孕產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦宮腔內(nèi)感染情況及新生兒Apgar評分比較

2.3 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結局比較 陽性組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥感染、新生兒GBS 感染、新生兒黃疸的比例較陰性組孕產(chǎn)婦更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而在產(chǎn)后出血方面，兩組孕產(chǎn)婦間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結局比較[例(%)]

3 討論

在國內(nèi)外一些關于妊娠中晚期孕產(chǎn)婦圍生期安全的研究中顯示，B 族鏈球菌的感染與新生兒血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)缺損的發(fā)生具有顯著相關性[6-8]，在排除孕產(chǎn)婦產(chǎn)前可能的致畸因素和其他致病因素后，GBS 陽性的孕產(chǎn)婦較未感染或無法確認感染GBS 的孕產(chǎn)婦，其在生產(chǎn)時更易出現(xiàn)不良妊娠結局，其產(chǎn)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率也更高[9]。

在GBS感染孕產(chǎn)婦的相關研究中顯示，GBS通常會積聚在孕產(chǎn)婦的生殖道和胃腸道等部位，出現(xiàn)早期GBS感染的孕產(chǎn)婦通常不會表現(xiàn)出明顯的癥狀，但也有相當一部分孕產(chǎn)婦會在妊娠中晚期表現(xiàn)出較為嚴重的絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎等[10-11]。母嬰傳播是新生兒出現(xiàn)GBS 感染的最主要原因[12-13]，在整個生產(chǎn)過程當中，胎膜早破會給胎兒帶來極大的感染風險；生產(chǎn)過程中胎兒也會有一定概率接觸到產(chǎn)道的細菌；即使是羊膜完整的孕產(chǎn)婦，其胎兒在分娩過程中也有一定幾率吸入受羊膜炎污染的羊水，從而感染GBS。在極少數(shù)的案例中顯示，GBS感染的來源也可能為母嬰間、新生兒之間或新生兒相關的看護管理人員所帶來的接觸感染[14-15]。

GBS 概指B 族鏈球菌下的多種致病鏈球菌，從GBS的產(chǎn)物分析來看，GBS溶血菌株所產(chǎn)生的鏈球菌溶血素與對應A族鏈球菌的溶血素間無顯著抗原性，此菌群為無乳鏈球菌[16]。從GBS 感染的致病原理來看，GBS的致病能力主要來源于其基因編碼上的致病因子，包括GBS細胞壁上的莢膜多糖、打孔素、脂磷壁酸和神經(jīng)氨酸酶等物質，由于GBS 具有很強的吸附性，當其附著在孕產(chǎn)婦體內(nèi)的絨毛膜時，能夠快速穿透絨毛膜并上行感染胎膜[17]，在細菌入侵的作用下，炎癥細胞和細菌產(chǎn)生的蛋白水解酶會使胎膜局部出現(xiàn)水腫，水腫會顯著減弱胎膜的張力作用，因此GBS 在妊娠晚期時極易引發(fā)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破和產(chǎn)后出血等嚴重的不良妊娠結局[18-19]。從研究結果來看，GBS 陽性孕產(chǎn)婦與GBS 陰性孕產(chǎn)婦間一般資料并無顯著差異，但在比較主要觀察指標后，GBS 陽性孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)宮腔內(nèi)GBS感染的概率顯著較高，提示產(chǎn)前GBS 感染與孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的宮腔內(nèi)GBS 感染間具有高度相關性。從新生兒Apgar 的評分情況來看，GBS陽性孕產(chǎn)婦與GBS陰性孕產(chǎn)婦間并無顯著差異，提示GBS 感染狀況并不會直接對新生兒的基本正常功能帶來嚴重影響，從新生兒的基本功能指標上來看，GBS感染對新生兒的影響有限。而從不良妊娠結局的比較來看，GBS陽性的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥感染及宮內(nèi)感染、新生兒GBS感染及新生兒黃疸的比例較GBS陰性的孕產(chǎn)婦顯著增高，提示GBS感染極易引發(fā)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結局，增大孕產(chǎn)婦出現(xiàn)各類感染的風險，同時會增加新生兒出現(xiàn)GBS感染和新生兒黃疸的風險。在產(chǎn)前臨床檢查中，應當在確認孕產(chǎn)婦感染GBS后積極對孕產(chǎn)婦進行抗感染治療，以減少不良妊娠結局的發(fā)生。

綜上所述，GBS感染會顯著增高孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結局的概率，產(chǎn)前檢查中應當特別注重對孕產(chǎn)婦GBS感染的篩查，在檢測確認后應當及時對孕產(chǎn)婦進行抗生素或其他抗感染治療，以減少不良妊娠結局的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦與胎兒的健康和安全。