張?jiān)带P，林志金，王宗瑤

陽(yáng)江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 陽(yáng)江 529500

隨著妊娠期婦女孕周的不斷增長(zhǎng)，在妊娠中晚期的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)多種疾病和感染的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加。由于妊娠期特殊的陰道環(huán)境改變會(huì)導(dǎo)致一部分孕產(chǎn)婦感染到多種致病菌，其中B 族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)便是孕產(chǎn)婦圍生期高危感染菌種之一[1-3]。在目前國(guó)內(nèi)外的臨床研究中，孕產(chǎn)婦陰道感染GBS后會(huì)帶來(lái)泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多個(gè)身體部位的繼發(fā)感染，同時(shí)還會(huì)引起孕產(chǎn)婦羊膜絨毛膜炎、急性菌血癥等疾病，給孕產(chǎn)婦和胎兒的身體健康帶來(lái)較高風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，在產(chǎn)前對(duì)妊娠中晚期孕產(chǎn)婦進(jìn)行GBS感染狀態(tài)實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)和觀察，對(duì)于孕產(chǎn)婦和胎兒的順利生產(chǎn)有著非常重要的意義。本研究旨在探討如何有效對(duì)妊娠晚期孕產(chǎn)婦的GBS 感染狀態(tài)進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)感染GBS的孕產(chǎn)婦與其妊娠結(jié)局之間的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2019 年6 月在陽(yáng)江市婦幼保健院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)檢和待產(chǎn)的248例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦年齡≥22周歲；②孕產(chǎn)婦均為單胎妊娠，GBS 檢測(cè)時(shí)孕周已達(dá)到35～37周，并在GBS檢測(cè)后5周內(nèi)分娩；③孕產(chǎn)婦精神狀況良好，能夠有效參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦年齡＞40周歲；②孕產(chǎn)婦存在雙胎及以上的多胎妊娠情況；③孕產(chǎn)婦合并存在引起高血壓、糖尿病等情形；④孕產(chǎn)婦存在臟器功能不全及嚴(yán)重器質(zhì)性病變。248例孕產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均(31.89±5.61)歲；體質(zhì)量58～78 kg，平均(65.67±4.93) kg；年齡≥35 歲者117例，＜35歲者131例；初產(chǎn)婦182例，經(jīng)產(chǎn)婦66例。本研究具體研究方案及內(nèi)容均經(jīng)院內(nèi)自然倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)審查通過(guò)，所有參與研究的孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情，且已簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)所有孕產(chǎn)婦的陰道及直腸分泌物均行GBS帶菌狀況檢測(cè)，所有樣本均在收集完成后妥善保存并及時(shí)送檢。①采用經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的無(wú)菌棉拭子，分別于孕產(chǎn)婦陰道下段及肛門括約肌上進(jìn)行旋轉(zhuǎn)取樣，采集完成后將拭子樣本放入單獨(dú)的無(wú)菌拭子管內(nèi)，并作好相應(yīng)的標(biāo)記后進(jìn)行封閉處理，所有采集好的樣本應(yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室送檢，以保證檢測(cè)的客觀性和真實(shí)性。②所有拭子樣本在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)應(yīng)當(dāng)確認(rèn)拭子管外無(wú)明顯損壞或其他污染。截取拭子頭上半部分(約5 cm)放入增菌培養(yǎng)管，密閉后室溫繼續(xù)放置24 h。③取放置24 h后的增菌管進(jìn)行震蕩處理，完成后取其中菌液1 000 μL，在12 000 r/min 的高速離心機(jī)下進(jìn)行6 min離心處理，再次加入1 mL磷酸緩沖液，進(jìn)行1 min 高速震蕩后再次進(jìn)行上述離心處理1次，最終在增菌管中加入提取的固形物，經(jīng)震蕩破碎細(xì)胞、高溫干浴、冰浴后，離心獲得可用于PCR擴(kuò)增檢測(cè)的上懸浮清液。④檢測(cè)試劑盒選用美國(guó)Beckman Coulter 生產(chǎn)的B 族鏈球菌核酸檢測(cè)試劑盒(PCR熒光探針?lè)?，檢測(cè)儀器選用美國(guó)賽默飛世爾生產(chǎn)的ABI 9700 PCR 儀器。檢測(cè)中所有操作均需在生物安全柜中進(jìn)行，以避免樣本污染。PCR探針檢測(cè)時(shí)主要檢測(cè)樣本中是否存在GBS的特定基因，以判定孕產(chǎn)婦的分泌物中是否存在GBS 感染。⑤對(duì)于經(jīng)PCR 檢測(cè)為陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)在其臨產(chǎn)或圍生期進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防性藥物治療，以避免孕產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)更為嚴(yán)重的GBS感染，用藥應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕產(chǎn)婦及胎兒的特點(diǎn)及藥物過(guò)敏史選取相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員觀察孕產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)褥感染和宮腔內(nèi)鏈球菌感染情況。當(dāng)孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d出現(xiàn)體溫升高、心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)體內(nèi)炎性指標(biāo)反應(yīng)顯著升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)或C反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)顯著高于正常值)時(shí)，考慮為產(chǎn)褥感染，如果經(jīng)胎盤病理檢查顯示感染的可確認(rèn)宮腔內(nèi)鏈球菌感染。②由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)估工作。主要對(duì)新生兒的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色等情況進(jìn)行評(píng)估，觀察GBS陽(yáng)性和陰性患者間新生兒的Apgar評(píng)分差異情況。③觀察孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期內(nèi)是否出現(xiàn)胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結(jié)局，同時(shí)觀察新生兒是否出現(xiàn)新生兒GBS感染及新生兒黃疸，統(tǒng)計(jì)并比較GBS陽(yáng)性與陰性孕產(chǎn)婦間出現(xiàn)上述不良結(jié)局的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GBS檢測(cè)情況及孕產(chǎn)婦的一般資料比較 經(jīng)檢測(cè)，248 例孕產(chǎn)婦中130 例產(chǎn)前GBS 陽(yáng)性，其余118例檢測(cè)為GBS 陰性。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、體質(zhì)量、檢測(cè)時(shí)孕周方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。陽(yáng)性組產(chǎn)婦中有31例(23.85%)最終采用剖宮產(chǎn)分娩，陰性組產(chǎn)婦中有26例(22.03%)最終采用剖宮產(chǎn)分娩，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較(

表1 兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較(

images/BZ_73_1269_1564_2269_1622.png陽(yáng)性組陰性組t值P值130 118 31.31±5.52 31.06±5.84 0.346 5 0.729 3 64.86±4.25 65.57±3.89 1.367 7 0.172 7 36.87±1.04 36.70±1.08 1.262 3 0.208 0

2.2 兩組孕產(chǎn)婦宮腔內(nèi)感染情況及新生兒Apgar評(píng)分比較 陽(yáng)性組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后宮腔內(nèi)感染率明顯高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組孕產(chǎn)婦的新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦宮腔內(nèi)感染情況及新生兒Apgar評(píng)分比較

2.3 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較 陽(yáng)性組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥感染、新生兒GBS 感染、新生兒黃疸的比例較陰性組孕產(chǎn)婦更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而在產(chǎn)后出血方面，兩組孕產(chǎn)婦間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

在國(guó)內(nèi)外一些關(guān)于妊娠中晚期孕產(chǎn)婦圍生期安全的研究中顯示，B 族鏈球菌的感染與新生兒血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)缺損的發(fā)生具有顯著相關(guān)性[6-8]，在排除孕產(chǎn)婦產(chǎn)前可能的致畸因素和其他致病因素后，GBS 陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦較未感染或無(wú)法確認(rèn)感染GBS 的孕產(chǎn)婦，其在生產(chǎn)時(shí)更易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，其產(chǎn)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率也更高[9]。

在GBS感染孕產(chǎn)婦的相關(guān)研究中顯示，GBS通常會(huì)積聚在孕產(chǎn)婦的生殖道和胃腸道等部位，出現(xiàn)早期GBS感染的孕產(chǎn)婦通常不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀，但也有相當(dāng)一部分孕產(chǎn)婦會(huì)在妊娠中晚期表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎等[10-11]。母嬰傳播是新生兒出現(xiàn)GBS 感染的最主要原因[12-13]，在整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程當(dāng)中，胎膜早破會(huì)給胎兒帶來(lái)極大的感染風(fēng)險(xiǎn)；生產(chǎn)過(guò)程中胎兒也會(huì)有一定概率接觸到產(chǎn)道的細(xì)菌；即使是羊膜完整的孕產(chǎn)婦，其胎兒在分娩過(guò)程中也有一定幾率吸入受羊膜炎污染的羊水，從而感染GBS。在極少數(shù)的案例中顯示，GBS感染的來(lái)源也可能為母嬰間、新生兒之間或新生兒相關(guān)的看護(hù)管理人員所帶來(lái)的接觸感染[14-15]。

GBS 概指B 族鏈球菌下的多種致病鏈球菌，從GBS的產(chǎn)物分析來(lái)看，GBS溶血菌株所產(chǎn)生的鏈球菌溶血素與對(duì)應(yīng)A族鏈球菌的溶血素間無(wú)顯著抗原性，此菌群為無(wú)乳鏈球菌[16]。從GBS 感染的致病原理來(lái)看，GBS的致病能力主要來(lái)源于其基因編碼上的致病因子，包括GBS細(xì)胞壁上的莢膜多糖、打孔素、脂磷壁酸和神經(jīng)氨酸酶等物質(zhì)，由于GBS 具有很強(qiáng)的吸附性，當(dāng)其附著在孕產(chǎn)婦體內(nèi)的絨毛膜時(shí)，能夠快速穿透絨毛膜并上行感染胎膜[17]，在細(xì)菌入侵的作用下，炎癥細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶會(huì)使胎膜局部出現(xiàn)水腫，水腫會(huì)顯著減弱胎膜的張力作用，因此GBS 在妊娠晚期時(shí)極易引發(fā)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破和產(chǎn)后出血等嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局[18-19]。從研究結(jié)果來(lái)看，GBS 陽(yáng)性孕產(chǎn)婦與GBS 陰性孕產(chǎn)婦間一般資料并無(wú)顯著差異，但在比較主要觀察指標(biāo)后，GBS 陽(yáng)性孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)宮腔內(nèi)GBS感染的概率顯著較高，提示產(chǎn)前GBS 感染與孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的宮腔內(nèi)GBS 感染間具有高度相關(guān)性。從新生兒Apgar 的評(píng)分情況來(lái)看，GBS陽(yáng)性孕產(chǎn)婦與GBS陰性孕產(chǎn)婦間并無(wú)顯著差異，提示GBS 感染狀況并不會(huì)直接對(duì)新生兒的基本正常功能帶來(lái)嚴(yán)重影響，從新生兒的基本功能指標(biāo)上來(lái)看，GBS感染對(duì)新生兒的影響有限。而從不良妊娠結(jié)局的比較來(lái)看，GBS陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥感染及宮內(nèi)感染、新生兒GBS感染及新生兒黃疸的比例較GBS陰性的孕產(chǎn)婦顯著增高，提示GBS感染極易引發(fā)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，增大孕產(chǎn)婦出現(xiàn)各類感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)增加新生兒出現(xiàn)GBS感染和新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)。在產(chǎn)前臨床檢查中，應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)孕產(chǎn)婦感染GBS后積極對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗感染治療，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，GBS感染會(huì)顯著增高孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的概率，產(chǎn)前檢查中應(yīng)當(dāng)特別注重對(duì)孕產(chǎn)婦GBS感染的篩查，在檢測(cè)確認(rèn)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗生素或其他抗感染治療，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦與胎兒的健康和安全。