喻小龍，單林林

西安市長安醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710016

輸尿管結(jié)石是由于輸尿管狹窄而使腎結(jié)石排出受阻，好發(fā)于青壯年，男性多于女性[1]。輸尿管結(jié)石通常有血尿、發(fā)熱、腎絞痛、感染等臨床癥狀，甚至會出現(xiàn)腎積水，后果較嚴重[2]。傳統(tǒng)的開放手術在復雜性輸尿管結(jié)石患者中碎石清除率較低，創(chuàng)傷較大。隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術被廣泛引用于臨床中[3]。近年來，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術成為復雜性輸尿管結(jié)石的主要治療方案[4]。其中經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術和微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術具有操作簡便、術后恢復快的優(yōu)點，但對于復雜、直徑較大的結(jié)石效果并不理想，且容易誘發(fā)并發(fā)癥[5]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術能減輕術中產(chǎn)生的創(chuàng)傷，從而提高碎石成功率[6]。本研究旨在進一步探討三種腔鏡微創(chuàng)手術治療復雜性輸尿管結(jié)石的療效，為患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月至2019 年3 月西安市長安醫(yī)院泌尿外科接診的復雜性輸尿管結(jié)石患者98例進行研究。納入標準：(1)符合《輸尿管結(jié)石治療進展與現(xiàn)狀》[7]診斷標準；(2)術前經(jīng)超聲確診為復雜性輸尿管結(jié)石；(3)輸尿管內(nèi)結(jié)石停留時間超過8周；(4)結(jié)石的部位被息肉或纖維組織包裹。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能障礙者；(2)合并嚴重泌尿系感染者；(3)嚴重血液系統(tǒng)疾病者；(4)不能耐受麻醉和手術者。所有患者按照隨機數(shù)表法分為A 組、B 組、C 組，其中A組32例，男性21例，女性11例；年齡27～70歲，平均(45.73±4.46)歲；病程5 個月～10 個月，平均(5.8±3.7)個月。B組33例，男性24例，女性9例；年齡29～72歲，平均(46.55±4.62)歲；病程6 個月～11 個月，平均(5.7±3.6)個月。C組33例，男26例，女7例；年齡26～71歲，平均(45.64±4.85)歲；病程6 個月～1 年，平均(5.6±3.8)個月。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組 該組患者給予后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療。具體方法：(1)給予患者全身麻醉，幫助患者行健側(cè)臥位，第一孔是在第12肋下緣與腋后線交界處皮膚切開2 cm；鈍性分離各肌肉層，手指推開后腹膜，腋中線與髂嵴交界處上方2 cm 處為第二個孔；第三孔在腋前線與第10 肋緣交界處下方2 cm；(2)分別在3 孔處置入腹腔鏡，確定輸尿管結(jié)石位置后固定輸尿管，在結(jié)石處及其近段斷開輸尿管，并取出結(jié)石；(3)沿輸尿管放置5F雙J管，使用可吸收線縫合輸尿管切口，5 d后拔出尿管，術后將5F雙J管留置4周。

1.2.2 B組 該組患者給予微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術治療。具體方法：(1)采用硬膜外麻醉，取截石位，建立人工穿刺通道，逆行插入6F 輸尿管后改俯臥位；(2)通過B超確定穿刺點，經(jīng)通道置入F8/9.8wolf硬性輸尿管鏡，腎鏡直視下插入輸尿管鏡，定位結(jié)石后擴張鞘抵?。?3)采用氣壓彈道粉碎結(jié)石，以灌注泵水壓沖洗排出結(jié)石，粉碎結(jié)石后拔出輸尿管，術后將雙J管留置5周，腎造瘺管留置5 d。

1.2.3 C組 該組患者給予經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術治療。具體方法：(1)使用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)輸尿管膀胱開口逆行置入F8/9.8wolf 硬性輸尿管鏡，沿斑馬導絲進鏡至結(jié)石下方，確定結(jié)石位置和大?。?2)在工作通道內(nèi)置入200Ixm鈥激光光纖，激光功率設定在20～25 W，進行碎石；(3)將結(jié)石破碎后，取出較大結(jié)石，雙J管和導尿管留置5周，術后1周復查泌尿系B超。

1.3 觀察指標 比較三組患者的手術時間、住院費用、術中出血量、術后住院時間、手術成功率、結(jié)石清除率及血尿、發(fā)熱、腎絞痛、感染發(fā)生情況；比較三組患者手術前后血紅蛋白(Hb)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t 檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術情況比較 A 組患者的手術時間、住院費用明顯長于及高于B組和C組，術中出血量、術后住院時間明顯多于或長于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B組和C組的各手術指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的手術情況比較

表1 三組患者的手術情況比較

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＞0.05。

images/BZ_63_206_972_2273_1035.pngA組B組C組F值P值32 33 33 72.36±18.57 59.65±16.51a 52.37±13.76ab 12.374＜0.01 43.51±14.37 58.13±15.24a 60.66±16.45ab 11.707＜0.01 3.51±0.86 4.35±1.14a 3.93±1.52ab 3.933＜0.05 1.08±0.33 1.01±0.29a 0.88±0.27ab 3.798＜0.05

2.2 三組患者的手術成功率和結(jié)石清除率比較 治療后，A組和B組患者的手術成功率、結(jié)石清除率明顯高于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而A組和B組的手術成功率、結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的手術成功率和結(jié)石清除率比較[例(%)]

2.3 三組患者手術前后的Hb水平比較 三組患者手術前后的Hb 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者手術前后的血紅蛋白Hb水平比較(

表3 三組患者手術前后的血紅蛋白Hb水平比較(

images/BZ_63_206_2502_1206_2564.pngA組B組C組F值P值32 33 33 130.24±14.76 129.78±14.35 130.13±14.27 0.009 0.991 128.52±13.67 127.68±13.31 129.35±14.12 0.123 0.885

2.4 三組患者術后并發(fā)癥比較 治療后，A組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，明顯低于B 組的24.24%和C 組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.223，P＜0.05)，而B組和C組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

復雜性輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，屬于嵌頓性結(jié)石，因其輸尿管結(jié)石病變而形成。該病會引起不同程度的血尿、發(fā)熱、腎絞痛及梗阻等并發(fā)癥[8]。近年來，隨著人們生活水平的提高，結(jié)石發(fā)病率逐年上升，其中男性患者多于女性。而結(jié)石的形成和人類工作、飲食習慣、水分攝入量和鈣元素含量過高等密切相關。復雜性輸尿管結(jié)石由于結(jié)石直徑偏大、堵塞時間長、結(jié)石與管壁緊密黏連等情況，導致息肉包裹結(jié)石，大大增加了臨床治療難度[9]。臨床上治療該病多采用傳統(tǒng)手術，但是手術對患者創(chuàng)傷較大，恢復較慢。隨著微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸成為治療該病的重要方式，也更符合現(xiàn)在患者的需求[10]。

近幾年，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石和后腹腔鏡輸尿管切開取石術成為臨床上治療輸尿管結(jié)石的常用手術方案[11]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石具有手術創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)勢，但對于復雜性輸尿管結(jié)石效果并不顯著，一次性碎石成功率較低[12]。微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石是治療復雜性輸尿管結(jié)石主要方法之一，對于直徑較大的結(jié)石清除率高，但具有一定的創(chuàng)傷性[13]。后腹腔鏡輸尿管切開術是我國最新研發(fā)治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術，擁有手術切口小、安全性高的特點，并對復雜性輸尿管結(jié)石效果好[14]。

本研究結(jié)果顯示，采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術的患者手術成功率和結(jié)石清除率較高，高達96.88%和93.75%，與微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術的效果相當，但顯著高于采用經(jīng)尿道輸尿管鏡的患者[15]。提示，后腹腔鏡輸尿管切開取石術對治療復雜性輸尿管結(jié)石安全有效，與凌民等[16]研究結(jié)果相似。分析是因為，復雜性結(jié)石周圍受息肉包裹及輸尿管狹窄影響，使得經(jīng)尿道輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位，直接影響手術成功率。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術不僅能夠完整的取出結(jié)石，還可切除輸尿管壁上的炎性息肉，能有效提升手術成功率和結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術的患者手術時間、住院費用均顯著高于采用經(jīng)尿道輸尿管鏡、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術的患者；且術中出血量和術后住院時間均低于采用經(jīng)尿道輸尿管鏡、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術的患者[17]。魯成軍等[18]研究結(jié)果也顯示，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術創(chuàng)傷小，可加快患者術后康復進程，與本研究結(jié)果相似。分析是因為，由于輸尿管迂曲、進鏡較困難，經(jīng)尿道輸尿管鏡和微通道經(jīng)皮腎穿刺在碎石過程中，易造成輸尿管損傷，導致術后住院時間較長。后腹腔鏡輸尿管切開取石術利用腹腔鏡技術，不需切斷腰部各層肌肉，可完整取石，有利于患者術后的快速恢復，但手術耗時較長，患者的醫(yī)療費用相對較高。

本研究結(jié)果還顯示，采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術的患者血紅蛋白Hb水平和采用經(jīng)尿道輸尿管鏡和微通道經(jīng)皮腎穿刺取石術的患者無明顯差別，而采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術的患者血尿、發(fā)熱、腎絞痛及感染的發(fā)生率為12.50%，均顯著低于采用經(jīng)尿道輸尿管鏡和微通道經(jīng)皮腎穿刺取石術的患者。提示，后腹腔鏡輸尿管切開取石術可降低并發(fā)癥[19]。其原因可能是，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術是通過尿道進行操作，對于位置過高、直徑大的結(jié)石輸尿管鏡不能達到結(jié)石位置，容易導致手術失敗。微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術手術需建立皮腎通道，由于輸尿管扭曲，入鏡困難，穿刺角度受限，手術過程中，有大出血、感染等嚴重并發(fā)癥的風險。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管結(jié)石有效性和安全性更高，通過腹腔鏡技術可直接到達結(jié)石位置，完整地取出結(jié)石，同時還能處理輸尿管上相關疾病。

綜上所述，復雜性輸尿管結(jié)石患者采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術優(yōu)勢明顯，有助于患者術后迅速恢復，可減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。