耿愛民，林西斌

西安市長安醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710016

尿路結石是臨床治療中較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢，其臨床主要表現(xiàn)為腰部不適、右下腹疼痛、血尿，嚴重者還會引發(fā)腎絞痛，給患者的身體及生活帶來一定的影響[1]。因此，如何緩解患者的臨床癥狀，有效清除結石成為臨床研究重點。上尿路結石是尿路結石中發(fā)病最頻繁的一種，其發(fā)病機制與環(huán)境因素、全身性病變及泌尿系統(tǒng)疾病有密切關系，若得不到及時治療，會嚴重損害患者腎功能甚至引發(fā)腎衰竭[2]。目前，臨床上對于上尿路結石主要采取藥物、病因、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術、鈥激光腔內碎石等方式治療，臨床診治可根據(jù)患者結石的具體情況選擇[3]。輸尿管狹窄患者通常會置入輸尿管支架進行治療，由此引發(fā)的上尿路結石的治療難度更大。研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光腔內與經(jīng)皮腎鏡取石術均可治療已放置輸尿管支架的上尿路結石[4]。本研究旨在比較鈥激光腔內與經(jīng)皮腎鏡取石術治療已放置輸尿管支架上尿路結石患者的療效，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年12月在陜西省西安市長安醫(yī)院泌尿外科就診的已放置輸尿管支架的上尿路結石患者94 例進行研究。納入標準：①所有患者均存在尿路感染、血尿、腹痛的癥狀；②經(jīng)B超檢查，結果確診為上尿路結石，經(jīng)排石藥物及抗感染治療均無效；③術前已經(jīng)放置輸尿管支架的患者。排除標準：①合并心臟疾病患者；②肝、腎功能嚴重障礙者；③合并糖尿病者；④既往有精神病史者。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各47 例。觀察組患者中男性20例，女性27例；年齡27～70歲，平均(47.85±7.13)歲；結石直徑1.5～4.6 cm，平均(2.98±0.44)cm。對照組患者中男性22 例，女性25 例；年齡28～72 歲，平均(49.66±7.29)歲；結石直徑1.4～4.5 cm，平均(2.95±0.43)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均未用藥，室內溫度保持在23℃～25℃，入室后監(jiān)測患者心率、血壓及心電圖，建立上肢靜脈輸液通道為急救做準備。兩組患者均采取全身麻醉，并行輸尿管逆行插管。

1.2.1 對照組 實施經(jīng)皮腎鏡取石術治療。具體步驟：①采取全麻，取患者截石位，將F5輸尿管導管逆行插入患者患側，以留置導尿；②取患者俯臥位，墊高腹部腎區(qū)，使腰背保持同一平面，后將生理鹽水注入到逆插的導管內，形成人工腎積水，以達到擴張腎盞腎盂的目的，有助于穿刺術的開展；③在B超引導下定位結石，選取患者腋后線至肩胛線之間的11～12 肋下區(qū)域，采用18號腎穿刺針進行穿刺。后置入斑馬導絲，借助可伸縮的金屬擴張器，在導絲的引導下擴張至F14～F16 時，將peel-laway塑料薄鞘置入腎盞，以建立經(jīng)皮腎通道；④經(jīng)薄鞘插入腎鏡，在灌注泵沖洗下，找到結石并利用氣壓彈道碎石，術后置入雙J 管及腎造瘺管各1根于輸尿管內。

1.2.2 觀察組 實施鈥激光腔內碎石治療。具體步驟：①術前常規(guī)禁水禁食，行腹部平片定位，采取全麻，取患者截石位；②在顯像系統(tǒng)輔助監(jiān)視下，選擇F7.0輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，確定輸尿管開口，并將導絲沿輸尿管開口置入；③在導絲引導下，將輸尿管開口挑開，利用手推注射器沖水灌注擴增輸尿管開口，旋轉輸尿管鏡180°，使其保持斜面朝上，進鏡直至結石。對于術前已經(jīng)放置輸尿管支架的患者，若其存在進鏡困難需先將支架取出后，方可行碎石術，為避免輸尿管出現(xiàn)穿孔，進鏡時需通過輕抖或旋轉緩慢進鏡；④進鏡后，選擇60 鈥激光機和550L 光纖，使用0.8～1.0 J×10～12 Hz 的能量將結石擊碎，術后逆行置入F5雙J管。術后6周，復查若無結石殘留，可在膀胱鏡下將F5雙J管拔出，同時常規(guī)留置導尿管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、住院時間、住院費用、留置導管時間、術后疼痛及血清蛋白水平，統(tǒng)計并比較兩組患者并發(fā)癥和上尿路結石清除情況?；颊叩逆?zhèn)痛感采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價。評分標準[5]：1分，患者無疼痛；3分以下，疼痛適中；4～6分，疼痛感加重；7～10分，極度疼痛，患者無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、住院時間和住院費用比較 兩組患者的住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術時間及住院時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間和住院費用比較

表1 兩組患者手術時間、住院時間和住院費用比較

觀察組對照組t值P值images/BZ_59_1265_2606_2273_2664.png47 47 56.46±12.73 69.45±12.75 4.942＜0.05 4.58±1.17 5.69±1.19 4.559＜0.05 8745±932 8960±935 1.116 0.267

2.2 兩組患者術后各項指標比較 觀察組患者的留置導管時間、術后疼痛及血清蛋白水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，明顯低于對照組的21.27%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.374，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后各項指標比較

表2 兩組患者術后各項指標比較

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的上尿路結石清除情況比較 治療后，觀察組患者上尿路結石清除率為95.74%，明顯高于對照組76.60%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.230，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的上尿路結石清除率比較(例)

3 討論

泌尿系統(tǒng)常見疾病為尿路結石，是腎結石在排出過程中，由于輸尿管的狹窄處暫時受阻導致的。臨床多伴發(fā)血尿、腎絞痛等癥狀，情況嚴重還會造成梗阻和腎積水，如不及時治療會給患者的身體和生活帶來一定影響[5]。尿路結石的常見類型為上尿路結石，其中以輸尿管狹窄置入輸尿管支架而引發(fā)的上尿路結石患者的治療難度更大。為此，如何在保證患者腎功能不受損害的前提下，有效清除其體內結石成為醫(yī)學界重點關注的問題。研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光腔內碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術治療已放置輸尿管支架的上尿路結石的效果較為顯著[6-8]。

目前，對于輸尿管結石小于5 mm的患者，臨床通常選擇服用排石中藥配合相關鎮(zhèn)痛藥物治療，短時間內能排除患者體內結石[9]。但對于輸尿管結石大于5 mm以及輸尿管上段結石的患者，相關研究表明，可選擇鈥激光腔內碎石或經(jīng)皮腎鏡取石術來進行治療[10]。鈥激光腔內碎石是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術，與體外沖擊波碎石相比，鈥激光腔內碎石的結石回沖率較低，不易導致組織損傷。此治療方法以安全性高、止血效果好、恢復速度快等特點在來臨床上廣泛應用，也得到了患者的青睞[11]。經(jīng)皮腎鏡取石術的技術性比較強，是在患者的腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，腎鏡通過此通道插入腎臟，利用超聲、激光等方式擊碎并取出結石，具有切口小、疼痛輕、恢復快等特點[12]。但此治療方法需根據(jù)患者結石的部位及大小、成分有針對性的選擇通道，若存在選擇不當?shù)那闆r，會增加并發(fā)癥的發(fā)生，不利于結石的完全清除，所以操作技術的規(guī)范及精細尤為重要[13]。

采取鈥激光腔內碎石術下的結石為細小的粉末狀，能大大縮短患者的排石時間。同時，此手術方法對患者組織穿透深度、損傷小，有利于促進患者快速恢復，縮短住院時間[14]。本研究結果證實，實施鈥激光腔內碎石治療的患者的手術及住院時間均明顯低于實施經(jīng)皮腎鏡取石術治療的患者。上尿路結石患者在進行鈥激光腔內碎石治療術后，可能會殘留少量結石，為預防殘留結石排出時堵塞輸尿管，需要放置雙J管。另外放置雙J 管可以起到支撐作用，避免損傷修復過程中引起輸尿管狹窄[15]。本研究結果顯示，實施鈥激光腔內碎石治療的患者的留置導管時間、術后疼痛及血清蛋白水平均明顯低于實施經(jīng)皮腎鏡取石術治療的患者。表明鈥激光腔內碎石術能有效縮短雙J管的留置時間，緩解患者術后疼痛，降低患者血清蛋白水平。

此外，本研究還對上尿路結石患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了分析。結果顯示：實施鈥激光腔內碎石治療患者有2 例穿孔，1 例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，而實施經(jīng)皮腎鏡取石術治療患者有2例穿孔，3例感染，4 例出血，1 例黏膜撕脫，并發(fā)癥發(fā)生率為21.28%。表明鈥激光腔內碎石的安全性更高，能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。上尿路結石患者的臨床癥狀為：腰部不適、右下腹疼痛、血尿等，若得不到及時治療，會嚴重損害患者腎功能，甚至引發(fā)腎衰竭。因此，結石的清除程度是影響患者健康的關鍵因素[16]。本研究結果顯示，實施鈥激光腔內碎石治療的患者有40 例結石完全清除，5 例部分清除，結石清除率為95.74%，而實施經(jīng)皮腎鏡取石術治療的患者有30例結石完全清除，6 例部分清除，結石清除率為76.60%，表明相較于經(jīng)皮腎鏡取石術，激光腔內碎石術能更快速清除患者體內的結石。

綜上所述，對已放置輸尿管支架的上尿路結石患者實施鈥激光腔內碎石的效果顯著，能有效清除患者體內的結石，緩解患者疼痛，縮短患者手術及住院時間，安全性高且術后并發(fā)癥發(fā)生少，值得臨床推廣使用。