耿愛民，林西斌

西安市長安醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710016

尿路結(jié)石是臨床治療中較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢，其臨床主要表現(xiàn)為腰部不適、右下腹疼痛、血尿，嚴(yán)重者還會引發(fā)腎絞痛，給患者的身體及生活帶來一定的影響[1]。因此，如何緩解患者的臨床癥狀，有效清除結(jié)石成為臨床研究重點。上尿路結(jié)石是尿路結(jié)石中發(fā)病最頻繁的一種，其發(fā)病機(jī)制與環(huán)境因素、全身性病變及泌尿系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系，若得不到及時治療，會嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能甚至引發(fā)腎衰竭[2]。目前，臨床上對于上尿路結(jié)石主要采取藥物、病因、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、鈥激光腔內(nèi)碎石等方式治療，臨床診治可根據(jù)患者結(jié)石的具體情況選擇[3]。輸尿管狹窄患者通常會置入輸尿管支架進(jìn)行治療，由此引發(fā)的上尿路結(jié)石的治療難度更大。研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光腔內(nèi)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均可治療已放置輸尿管支架的上尿路結(jié)石[4]。本研究旨在比較鈥激光腔內(nèi)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療已放置輸尿管支架上尿路結(jié)石患者的療效，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年12月在陜西省西安市長安醫(yī)院泌尿外科就診的已放置輸尿管支架的上尿路結(jié)石患者94 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均存在尿路感染、血尿、腹痛的癥狀；②經(jīng)B超檢查，結(jié)果確診為上尿路結(jié)石，經(jīng)排石藥物及抗感染治療均無效；③術(shù)前已經(jīng)放置輸尿管支架的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病患者；②肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；③合并糖尿病者；④既往有精神病史者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各47 例。觀察組患者中男性20例，女性27例；年齡27～70歲，平均(47.85±7.13)歲；結(jié)石直徑1.5～4.6 cm，平均(2.98±0.44)cm。對照組患者中男性22 例，女性25 例；年齡28～72 歲，平均(49.66±7.29)歲；結(jié)石直徑1.4～4.5 cm，平均(2.95±0.43)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均未用藥，室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃，入室后監(jiān)測患者心率、血壓及心電圖，建立上肢靜脈輸液通道為急救做準(zhǔn)備。兩組患者均采取全身麻醉，并行輸尿管逆行插管。

1.2.1 對照組 實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。具體步驟：①采取全麻，取患者截石位，將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入患者患側(cè)，以留置導(dǎo)尿；②取患者俯臥位，墊高腹部腎區(qū)，使腰背保持同一平面，后將生理鹽水注入到逆插的導(dǎo)管內(nèi)，形成人工腎積水，以達(dá)到擴(kuò)張腎盞腎盂的目的，有助于穿刺術(shù)的開展；③在B超引導(dǎo)下定位結(jié)石，選取患者腋后線至肩胛線之間的11～12 肋下區(qū)域，采用18號腎穿刺針進(jìn)行穿刺。后置入斑馬導(dǎo)絲，借助可伸縮的金屬擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下擴(kuò)張至F14～F16 時，將peel-laway塑料薄鞘置入腎盞，以建立經(jīng)皮腎通道；④經(jīng)薄鞘插入腎鏡，在灌注泵沖洗下，找到結(jié)石并利用氣壓彈道碎石，術(shù)后置入雙J 管及腎造瘺管各1根于輸尿管內(nèi)。

1.2.2 觀察組 實施鈥激光腔內(nèi)碎石治療。具體步驟：①術(shù)前常規(guī)禁水禁食，行腹部平片定位，采取全麻，取患者截石位；②在顯像系統(tǒng)輔助監(jiān)視下，選擇F7.0輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，確定輸尿管開口，并將導(dǎo)絲沿輸尿管開口置入；③在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管開口挑開，利用手推注射器沖水灌注擴(kuò)增輸尿管開口，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°，使其保持斜面朝上，進(jìn)鏡直至結(jié)石。對于術(shù)前已經(jīng)放置輸尿管支架的患者，若其存在進(jìn)鏡困難需先將支架取出后，方可行碎石術(shù)，為避免輸尿管出現(xiàn)穿孔，進(jìn)鏡時需通過輕抖或旋轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)鏡；④進(jìn)鏡后，選擇60 鈥激光機(jī)和550L 光纖，使用0.8～1.0 J×10～12 Hz 的能量將結(jié)石擊碎，術(shù)后逆行置入F5雙J管。術(shù)后6周，復(fù)查若無結(jié)石殘留，可在膀胱鏡下將F5雙J管拔出，同時常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、住院費用、留置導(dǎo)管時間、術(shù)后疼痛及血清蛋白水平，統(tǒng)計并比較兩組患者并發(fā)癥和上尿路結(jié)石清除情況。患者的鎮(zhèn)痛感采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價。評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：1分，患者無疼痛；3分以下，疼痛適中；4～6分，疼痛感加重；7～10分，極度疼痛，患者無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間和住院費用比較 兩組患者的住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術(shù)時間及住院時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和住院費用比較

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和住院費用比較

觀察組對照組t值P值images/BZ_59_1265_2606_2273_2664.png47 47 56.46±12.73 69.45±12.75 4.942＜0.05 4.58±1.17 5.69±1.19 4.559＜0.05 8745±932 8960±935 1.116 0.267

2.2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較 觀察組患者的留置導(dǎo)管時間、術(shù)后疼痛及血清蛋白水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，明顯低于對照組的21.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.374，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的上尿路結(jié)石清除情況比較 治療后，觀察組患者上尿路結(jié)石清除率為95.74%，明顯高于對照組76.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.230，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的上尿路結(jié)石清除率比較(例)

3 討論

泌尿系統(tǒng)常見疾病為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石在排出過程中，由于輸尿管的狹窄處暫時受阻導(dǎo)致的。臨床多伴發(fā)血尿、腎絞痛等癥狀，情況嚴(yán)重還會造成梗阻和腎積水，如不及時治療會給患者的身體和生活帶來一定影響[5]。尿路結(jié)石的常見類型為上尿路結(jié)石，其中以輸尿管狹窄置入輸尿管支架而引發(fā)的上尿路結(jié)石患者的治療難度更大。為此，如何在保證患者腎功能不受損害的前提下，有效清除其體內(nèi)結(jié)石成為醫(yī)學(xué)界重點關(guān)注的問題。研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光腔內(nèi)碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療已放置輸尿管支架的上尿路結(jié)石的效果較為顯著[6-8]。

目前，對于輸尿管結(jié)石小于5 mm的患者，臨床通常選擇服用排石中藥配合相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物治療，短時間內(nèi)能排除患者體內(nèi)結(jié)石[9]。但對于輸尿管結(jié)石大于5 mm以及輸尿管上段結(jié)石的患者，相關(guān)研究表明，可選擇鈥激光腔內(nèi)碎石或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來進(jìn)行治療[10]。鈥激光腔內(nèi)碎石是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，與體外沖擊波碎石相比，鈥激光腔內(nèi)碎石的結(jié)石回沖率較低，不易導(dǎo)致組織損傷。此治療方法以安全性高、止血效果好、恢復(fù)速度快等特點在來臨床上廣泛應(yīng)用，也得到了患者的青睞[11]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的技術(shù)性比較強，是在患者的腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，腎鏡通過此通道插入腎臟，利用超聲、激光等方式擊碎并取出結(jié)石，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等特點[12]。但此治療方法需根據(jù)患者結(jié)石的部位及大小、成分有針對性的選擇通道，若存在選擇不當(dāng)?shù)那闆r，會增加并發(fā)癥的發(fā)生，不利于結(jié)石的完全清除，所以操作技術(shù)的規(guī)范及精細(xì)尤為重要[13]。

采取鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)下的結(jié)石為細(xì)小的粉末狀，能大大縮短患者的排石時間。同時，此手術(shù)方法對患者組織穿透深度、損傷小，有利于促進(jìn)患者快速恢復(fù)，縮短住院時間[14]。本研究結(jié)果證實，實施鈥激光腔內(nèi)碎石治療的患者的手術(shù)及住院時間均明顯低于實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者。上尿路結(jié)石患者在進(jìn)行鈥激光腔內(nèi)碎石治療術(shù)后，可能會殘留少量結(jié)石，為預(yù)防殘留結(jié)石排出時堵塞輸尿管，需要放置雙J管。另外放置雙J 管可以起到支撐作用，避免損傷修復(fù)過程中引起輸尿管狹窄[15]。本研究結(jié)果顯示，實施鈥激光腔內(nèi)碎石治療的患者的留置導(dǎo)管時間、術(shù)后疼痛及血清蛋白水平均明顯低于實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者。表明鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)能有效縮短雙J管的留置時間，緩解患者術(shù)后疼痛，降低患者血清蛋白水平。

此外，本研究還對上尿路結(jié)石患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：實施鈥激光腔內(nèi)碎石治療患者有2 例穿孔，1 例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，而實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者有2例穿孔，3例感染，4 例出血，1 例黏膜撕脫，并發(fā)癥發(fā)生率為21.28%。表明鈥激光腔內(nèi)碎石的安全性更高，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。上尿路結(jié)石患者的臨床癥狀為：腰部不適、右下腹疼痛、血尿等，若得不到及時治療，會嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能，甚至引發(fā)腎衰竭。因此，結(jié)石的清除程度是影響患者健康的關(guān)鍵因素[16]。本研究結(jié)果顯示，實施鈥激光腔內(nèi)碎石治療的患者有40 例結(jié)石完全清除，5 例部分清除，結(jié)石清除率為95.74%，而實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者有30例結(jié)石完全清除，6 例部分清除，結(jié)石清除率為76.60%，表明相較于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，激光腔內(nèi)碎石術(shù)能更快速清除患者體內(nèi)的結(jié)石。

綜上所述，對已放置輸尿管支架的上尿路結(jié)石患者實施鈥激光腔內(nèi)碎石的效果顯著，能有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石，緩解患者疼痛，縮短患者手術(shù)及住院時間，安全性高且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，值得臨床推廣使用。