黃堅，杜春生，吳彬冰，謝嘉濤，李燕佳

揭陽市普寧華僑醫(yī)院腦外科，廣東 揭陽 515300

高血壓腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，在腦出血發(fā)生過程中，局部形成的血腫會形成占位效應，對周圍的腦組織產(chǎn)生壓迫，誘發(fā)腦疝，可明顯增加病情嚴重程度，降低預后，部分甚至出現(xiàn)死亡[1-2]。因此，積極解除腦疝、緩解臨床癥狀在改善預后中顯得十分重要，外科手術(shù)治療是高血壓腦出血并腦疝患者的首選方案，目前多采用開顱手術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，在降低致殘率、死亡率方面也存在著部分不足。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)穿刺引流在高血壓腦出血患者中逐漸得到廣泛開展，可明顯緩解血腫對周圍腦組織的壓迫，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[3-4]，但目前關于其在高血壓腦出血并腦疝患者中的應用效果仍處于探討階段。因此，本研究旨在探討微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月1日至12月31日揭陽市普寧華僑醫(yī)院腦外科收治的46例高血壓腦出血并腦疝患者進行研究。納入標準：①有高血壓病史，由于情緒激動、腦力或勞力過度或其余因素出現(xiàn)突然的血壓急劇升高，入院時呈昏迷狀態(tài)，一次瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)過頭顱CT檢查顯示大腦中線結(jié)構(gòu)明顯向?qū)?cè)出現(xiàn)移位；環(huán)池不同程度受壓或消失，確診為高血壓腦出血并腦疝；②發(fā)病至入院時間＜6 h；③年齡40～75 歲；④患者家屬簽署研究同意書。排除標準：①合并嚴重器官功能障礙，包括心、肺、腎、肝等；②合并血液系統(tǒng)疾??；③嚴重糖尿病。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組23例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫醫(yī)學理委員會批準，患者家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較s，例(%)]

1.2 治療方法 對照組患者采用開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，具體手術(shù)步驟：①入院后均立即接受頭顱CT 等相關檢查，并給予脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓、止血、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理，并做好術(shù)前全麻準備；②采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)手術(shù)部位采用適合的臥位；③術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾后，選擇擴大翼點入路大骨瓣減壓，咬除蝶骨脊，骨窗盡量貼近顱中窩底，④燒灼硬腦膜后星形切開，探針探清血腫腔位置后沿探針方向切開腦組織(避開重要功能、血管區(qū))進入血腫腔并清除腦內(nèi)血腫，⑤創(chuàng)面徹底止血后予減張縫合硬腦膜并去骨瓣減壓。

觀察組采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療，具體手術(shù)步驟為：①入院后均立即接受頭顱CT等相關檢查，并在CT輔助下定位出血部位、穿刺點、穿刺方向及穿刺平面，穿刺點局部浸潤麻醉后，使用YL-1 型血腫穿刺針，按定位點、定位方向及平面穿刺引流腦內(nèi)血腫，吸除部分未凝固血腫及腦脊液；②隨后即送手術(shù)室，采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)CT 定位行開顱血腫清除術(shù)清除殘余血腫，并予減張縫合硬腦膜并去骨瓣減壓術(shù)；步驟和對照組相同。兩組術(shù)后均常規(guī)給予降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預防感染等對癥支持治療。

1.3 觀察指標與評價方法 ①圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU 留置時間和住院時間；②預后情況：對所有患者進行6 個月的隨訪，評價方式使用格拉斯哥預后評分(GOS)[5]，其中Ⅴ級表示有輕度活動障礙，但可進行正常學習和工作，Ⅳ級表示重度殘疾，日常生活基本可獨立完成，Ⅲ級表示重度殘疾，需在他人幫助下完成日常生活，Ⅱ級表示植物狀態(tài)，Ⅰ級為死亡，其中Ⅴ+Ⅳ級則判定為預后良好；③生活質(zhì)量：于隨訪6 個月時，使用SF-36 簡明生活質(zhì)量量表[6]評價存活患者生活質(zhì)量，內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康，活力、社會功能、情感職能、精神健康，分值越高則表示各項結(jié)果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、ICU 留置時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者的預后比較 觀察組患者的預后良好率為65.22%，明顯高于對照組的34.79%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.106，P=0.121＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的預后比較(例)

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 觀察組患者SF-36簡明生活質(zhì)量量表中的各項指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量比較s，分)

表4 兩組患者的生活質(zhì)量比較s，分)

images/BZ_46_206_2022_2273_2085.png觀察組對照組t值P值23 22 56.53±5.81 46.49±5.34 6.028＜0.05 55.01±4.74 48.16±4.59 4.921＜0.05 56.68±5.05 50.43±4.24 4.486＜0.05 55.57±4.93 48.65±4.70 4.815＜0.05 52.21±4.64 46.19±4.72 4.314＜0.05 54.02±6.75 48.04±5.63 3.220＜0.05 57.05±4.61 51.13±4.86 4.194＜0.05 54.62±6.01 47.41±4.72 4.462＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科中常見的危重急診，好發(fā)于老年人群，臨床表現(xiàn)主要以突然的血壓急劇升高，并伴有頭痛、惡心嘔吐、昏迷等癥狀為主，具有較高的致殘率、致死率[7-8]。腦疝則是高血壓腦出血患者疾病晚期出現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥，主要發(fā)生機制是由于在高血壓腦出血后，顱內(nèi)壓可出現(xiàn)急劇升高，腦組織可從高壓力區(qū)經(jīng)過解剖間隙或孔道，向低壓力區(qū)出現(xiàn)移位，從而誘發(fā)腦疝，且此過程中所疝出的腦組織會對周圍的神經(jīng)、血管等組織產(chǎn)生壓迫，造成腦組織缺血缺氧等，進一步損傷腦組織，若得不到及時的治療，則極易導致患者死亡，降低預后[9-10]。

目前針對高血壓腦出血并腦疝的治療仍首選手術(shù)為主，傳統(tǒng)的治療方案中多使用開顱血腫清除術(shù)伴去骨瓣減壓術(shù)，雖然該方式在清除顱內(nèi)血腫中有較好的作用，但在臨床實踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的語言、運動、認知障礙等不良現(xiàn)象，生活質(zhì)量方面恢復不理想[11-12]。且有研究指出，該術(shù)式的術(shù)前評估內(nèi)容較多，術(shù)前準備時間長，通常至少需要90 min，容易令患者錯過最佳手術(shù)時間，在一定程度上也會影響到應有的治療效果[13]。因此，尋找一種更有效的方案治療高血壓腦出血并腦疝患者顯得極為重要。微創(chuàng)穿刺引流屬一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點，該方式主要是將穿刺針體和頭皮、骨孔、硬膜裂孔之間相互緊密接觸，可在短時間內(nèi)對陳舊性積血、血凝塊徹底清除[14]。并有研究顯示，和傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)相比，該方式在清除血腫上更具有臨床應用優(yōu)勢[15]。

本研究結(jié)果顯示，與使用開顱血腫清除術(shù)伴去骨瓣減壓術(shù)的患者相比，聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流的患者在手術(shù)時間、ICU 留置時間、住院時間上明顯更短，分析是由于患者在在入院后即刻接受微創(chuàng)穿刺引流可有效縮短手術(shù)時間、優(yōu)化腦內(nèi)微循環(huán)，且微創(chuàng)穿刺引流準備時間較短，患者可早期接受手術(shù)、及時解除血腫壓迫情況、積極糾正腦水腫和腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，對患者的影響也較小，和傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，更有助于促進術(shù)后恢復，且患者接受度更高。而在術(shù)中出血量的比較上，兩組差異無統(tǒng)計學意義，考慮和微創(chuàng)穿刺引流具有精確定位的優(yōu)勢相關，可減少對其余組織造成不必要的損傷，不增加術(shù)中出血量，具有較好的安全性。此外，在對術(shù)后6 個月的預后情況的觀察中顯示，聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流的患者預后良好率高達60.87%，而傳統(tǒng)手術(shù)的患者為34.79%，微創(chuàng)穿刺引流的患者較好，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮與本研究樣本量過少相關。此外，本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流的患者未有死亡病例，且SF-36 生活質(zhì)量量表的各結(jié)果評分更高，分析可能是由于微創(chuàng)穿刺引流在快速的緩解血腫對周圍組織的壓迫后，可有效避免腦出血后所出現(xiàn)的其余繼發(fā)性損傷，最終更有效改善患者生活質(zhì)量，提高療效。但本研究也存在著部分不足，例如樣本量過少、隨訪時間過短等，此后仍需開展進一步研究以驗證本結(jié)論。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝的療效顯著，可明顯縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復，改善患者生活質(zhì)量，值得應用推廣。