黃堅(jiān)，杜春生，吳彬冰，謝嘉濤，李燕佳

揭陽(yáng)市普寧華僑醫(yī)院腦外科，廣東 揭陽(yáng) 515300

高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，在腦出血發(fā)生過(guò)程中，局部形成的血腫會(huì)形成占位效應(yīng)，對(duì)周?chē)哪X組織產(chǎn)生壓迫，誘發(fā)腦疝，可明顯增加病情嚴(yán)重程度，降低預(yù)后，部分甚至出現(xiàn)死亡[1-2]。因此，積極解除腦疝、緩解臨床癥狀在改善預(yù)后中顯得十分重要，外科手術(shù)治療是高血壓腦出血并腦疝患者的首選方案，目前多采用開(kāi)顱手術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，在降低致殘率、死亡率方面也存在著部分不足。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)穿刺引流在高血壓腦出血患者中逐漸得到廣泛開(kāi)展，可明顯緩解血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]，但目前關(guān)于其在高血壓腦出血并腦疝患者中的應(yīng)用效果仍處于探討階段。因此，本研究旨在探討微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月1日至12月31日揭陽(yáng)市普寧華僑醫(yī)院腦外科收治的46例高血壓腦出血并腦疝患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，由于情緒激動(dòng)、腦力或勞力過(guò)度或其余因素出現(xiàn)突然的血壓急劇升高，入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，一次瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)過(guò)頭顱CT檢查顯示大腦中線結(jié)構(gòu)明顯向?qū)?cè)出現(xiàn)移位；環(huán)池不同程度受壓或消失，確診為高血壓腦出血并腦疝；②發(fā)病至入院時(shí)間＜6 h；③年齡40～75 歲；④患者家屬簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官功能障礙，包括心、肺、腎、肝等；②合并血液系統(tǒng)疾?。虎蹏?yán)重糖尿病。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組23例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫醫(yī)學(xué)理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較s，例(%)]

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，具體手術(shù)步驟：①入院后均立即接受頭顱CT 等相關(guān)檢查，并給予脫水降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓、止血、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，并做好術(shù)前全麻準(zhǔn)備；②采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)手術(shù)部位采用適合的臥位；③術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾后，選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路大骨瓣減壓，咬除蝶骨脊，骨窗盡量貼近顱中窩底，④燒灼硬腦膜后星形切開(kāi)，探針探清血腫腔位置后沿探針?lè)较蚯虚_(kāi)腦組織(避開(kāi)重要功能、血管區(qū))進(jìn)入血腫腔并清除腦內(nèi)血腫，⑤創(chuàng)面徹底止血后予減張縫合硬腦膜并去骨瓣減壓。

觀察組采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療，具體手術(shù)步驟為：①入院后均立即接受頭顱CT等相關(guān)檢查，并在CT輔助下定位出血部位、穿刺點(diǎn)、穿刺方向及穿刺平面，穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉后，使用YL-1 型血腫穿刺針，按定位點(diǎn)、定位方向及平面穿刺引流腦內(nèi)血腫，吸除部分未凝固血腫及腦脊液；②隨后即送手術(shù)室，采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)CT 定位行開(kāi)顱血腫清除術(shù)清除殘余血腫，并予減張縫合硬腦膜并去骨瓣減壓術(shù)；步驟和對(duì)照組相同。兩組術(shù)后均常規(guī)給予降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①?lài)g(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ICU 留置時(shí)間和住院時(shí)間；②預(yù)后情況：對(duì)所有患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，評(píng)價(jià)方式使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[5]，其中Ⅴ級(jí)表示有輕度活動(dòng)障礙，但可進(jìn)行正常學(xué)習(xí)和工作，Ⅳ級(jí)表示重度殘疾，日常生活基本可獨(dú)立完成，Ⅲ級(jí)表示重度殘疾，需在他人幫助下完成日常生活，Ⅱ級(jí)表示植物狀態(tài)，Ⅰ級(jí)為死亡，其中Ⅴ+Ⅳ級(jí)則判定為預(yù)后良好；③生活質(zhì)量：于隨訪6 個(gè)月時(shí)，使用SF-36 簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表[6]評(píng)價(jià)存活患者生活質(zhì)量，內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康，活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，分值越高則表示各項(xiàng)結(jié)果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、ICU 留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者的預(yù)后比較 觀察組患者的預(yù)后良好率為65.22%，明顯高于對(duì)照組的34.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.106，P=0.121＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的預(yù)后比較(例)

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 觀察組患者SF-36簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表中的各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量比較s，分)

表4 兩組患者的生活質(zhì)量比較s，分)

images/BZ_46_206_2022_2273_2085.png觀察組對(duì)照組t值P值23 22 56.53±5.81 46.49±5.34 6.028＜0.05 55.01±4.74 48.16±4.59 4.921＜0.05 56.68±5.05 50.43±4.24 4.486＜0.05 55.57±4.93 48.65±4.70 4.815＜0.05 52.21±4.64 46.19±4.72 4.314＜0.05 54.02±6.75 48.04±5.63 3.220＜0.05 57.05±4.61 51.13±4.86 4.194＜0.05 54.62±6.01 47.41±4.72 4.462＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科中常見(jiàn)的危重急診，好發(fā)于老年人群，臨床表現(xiàn)主要以突然的血壓急劇升高，并伴有頭痛、惡心嘔吐、昏迷等癥狀為主，具有較高的致殘率、致死率[7-8]。腦疝則是高血壓腦出血患者疾病晚期出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)生機(jī)制是由于在高血壓腦出血后，顱內(nèi)壓可出現(xiàn)急劇升高，腦組織可從高壓力區(qū)經(jīng)過(guò)解剖間隙或孔道，向低壓力區(qū)出現(xiàn)移位，從而誘發(fā)腦疝，且此過(guò)程中所疝出的腦組織會(huì)對(duì)周?chē)纳窠?jīng)、血管等組織產(chǎn)生壓迫，造成腦組織缺血缺氧等，進(jìn)一步損傷腦組織，若得不到及時(shí)的治療，則極易導(dǎo)致患者死亡，降低預(yù)后[9-10]。

目前針對(duì)高血壓腦出血并腦疝的治療仍首選手術(shù)為主，傳統(tǒng)的治療方案中多使用開(kāi)顱血腫清除術(shù)伴去骨瓣減壓術(shù)，雖然該方式在清除顱內(nèi)血腫中有較好的作用，但在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙等不良現(xiàn)象，生活質(zhì)量方面恢復(fù)不理想[11-12]。且有研究指出，該術(shù)式的術(shù)前評(píng)估內(nèi)容較多，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，通常至少需要90 min，容易令患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間，在一定程度上也會(huì)影響到應(yīng)有的治療效果[13]。因此，尋找一種更有效的方案治療高血壓腦出血并腦疝患者顯得極為重要。微創(chuàng)穿刺引流屬一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，該方式主要是將穿刺針體和頭皮、骨孔、硬膜裂孔之間相互緊密接觸，可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)陳舊性積血、血凝塊徹底清除[14]。并有研究顯示，和傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)相比，該方式在清除血腫上更具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[15]。

本研究結(jié)果顯示，與使用開(kāi)顱血腫清除術(shù)伴去骨瓣減壓術(shù)的患者相比，聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流的患者在手術(shù)時(shí)間、ICU 留置時(shí)間、住院時(shí)間上明顯更短，分析是由于患者在在入院后即刻接受微創(chuàng)穿刺引流可有效縮短手術(shù)時(shí)間、優(yōu)化腦內(nèi)微循環(huán)，且微創(chuàng)穿刺引流準(zhǔn)備時(shí)間較短，患者可早期接受手術(shù)、及時(shí)解除血腫壓迫情況、積極糾正腦水腫和腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，對(duì)患者的影響也較小，和傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，更有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且患者接受度更高。而在術(shù)中出血量的比較上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮和微創(chuàng)穿刺引流具有精確定位的優(yōu)勢(shì)相關(guān)，可減少對(duì)其余組織造成不必要的損傷，不增加術(shù)中出血量，具有較好的安全性。此外，在對(duì)術(shù)后6 個(gè)月的預(yù)后情況的觀察中顯示，聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流的患者預(yù)后良好率高達(dá)60.87%，而傳統(tǒng)手術(shù)的患者為34.79%，微創(chuàng)穿刺引流的患者較好，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究樣本量過(guò)少相關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流的患者未有死亡病例，且SF-36 生活質(zhì)量量表的各結(jié)果評(píng)分更高，分析可能是由于微創(chuàng)穿刺引流在快速的緩解血腫對(duì)周?chē)M織的壓迫后，可有效避免腦出血后所出現(xiàn)的其余繼發(fā)性損傷，最終更有效改善患者生活質(zhì)量，提高療效。但本研究也存在著部分不足，例如樣本量過(guò)少、隨訪時(shí)間過(guò)短等，此后仍需開(kāi)展進(jìn)一步研究以驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝的療效顯著，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。