鄭運周，侯天文，張會峰，高鵬，米明強，李亞娟，宋靜靜

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院檢驗實驗科，河北 石家莊 050082；

2.河北省中醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050011

肺部感染是氣管、支氣管和肺實質的感染，臨床上屬于下呼吸道感染的常見疾病，近年來隨著社會不斷發(fā)展與進步，人均壽命持續(xù)增長，我國逐步進入老齡化社會，老年肺部感染的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]。老年患者隨著年齡的增長各器官功能逐漸衰退，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為咳嗽反射功能降低導致黏膜排除異物的能力下降，免疫功能及防御病原微生物能力下降，加之各種基礎疾病，使老年患者更易發(fā)生肺部感染，成為醫(yī)院內感染的高發(fā)人群，其一旦發(fā)生肺部感染，病情經常比年輕患者更為危重[3-5]。老年患者診斷和治療延遲，肺泡壁可能充血水腫甚至滲出炎癥物質，嚴重者可致氣管狹窄，影響肺換氣及肺通氣從而導致機體缺氧[6]。肺部感染已經成為導致老年人死亡的最常見原因[7]。本研究以我院近年來收治的老年肺部感染患者為研究對象，探究影響其預后的危險因素，以提高生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2018年12 月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第980 醫(yī)院住院治療的207 例老年肺部感染患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥60歲，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對老年人的劃分標準；(2)符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)的診斷標準[8]。排除標準：(1)嚴重肝、腎、心功能異?；颊撸?2)惡性腫瘤患者；(3)自身免疫系統(tǒng)疾病患者。207 例患者中男性114例，女性93例；年齡60～100歲，中位年齡78歲。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集所有入組患者住院時的臨床資料，包括性別、年齡、預后情況，以及白蛋白、N 末端腦納肽、D-二聚體、降鈣素原、乳酸結果，根據患者預后分為存活組(n=169)和死亡組(n=38)，采用統(tǒng)計學方法分析老年肺部感染患者預后的影響因素。

1.3 檢測方法 乳酸檢測使用丹麥雷度米特醫(yī)療設備有限公司的ABL-800血氣分析儀，血氣專用針動脈采血2 mL，隔絕空氣立即送檢檢測；降鈣素原檢測使用北京熱景生物技術有限公司的UPT-3A 上轉發(fā)光免疫分析儀，靜脈血3 mL 分離血清后上機測定；N 末端腦納肽檢測采用瑞萊生物科技有限公司的TZ-310 型全自動免疫熒光檢測儀，靜脈血3 mL 分離血清后測定；白蛋白檢測使用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，靜脈血3 mL分離血清后測定。所有操作按標準作業(yè)程序文件進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。單因素分析差異具有統(tǒng)計學意義的指標再采用Logistic 回歸多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別和D-二聚體比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；存活組患者的年齡、N 末端腦納肽、降鈣素原、乳酸低于死亡組，白蛋白高于死亡組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 影響老年肺部感染住院患者預后的因素 以是否死亡為因變量，以年齡、白蛋白、N末端腦納肽、降鈣素原、乳酸為自變量(賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡＞80歲、白蛋白≤30 g/L、乳酸＞2.5 mmol/L是老年肺部感染患者死亡的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 老年肺部感染住院患者預后影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表

表3 老年肺部感染住院患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

流行病學調查顯示，全球疾病死亡原因排名中肺部感染已經占到第三位，年齡大于60歲的老年患者占一半以上，并且病死率與年齡呈正相關[9]。老年肺部感染患者病死率在歐美國家達到14%～27%，我國老年肺部感染患者病死率為20%～30%[10]。在社會老齡化背景下，老年肺部感染發(fā)生率逐年上升，很多老年患者會有一種或幾種慢性疾病，而肺部結核、機械通氣等各種因素都是肺部感染發(fā)生的重要原因[11]。因此老年肺部感染患者的早期診斷和干預治療尤為重要。

本研究表明低白蛋白是老年肺部感染患者預后不良的獨立危險因素，與范玉蘭等[12]、蔡川奇等[13]和孫汗萍等[14]的報道一致，原因可能為：(1)白蛋白作為血漿中重要的營養(yǎng)蛋白和載體蛋白，其含量的降低使患者對呼吸道感染病原體的清除能力下降，進而破壞患者的免疫屏障，導致呼吸系統(tǒng)疾病惡化的風險增加[15]；(2)肺部感染同時伴有低白蛋白血癥時，患者肺部組織的修復能力降低，從而更容易導致胸腔積液，胸腔積液的出現(xiàn)使肺功能下降，同時導致機體免疫功能降低，二重感染機會增加，使病情惡化，嚴重者可致死亡[14，16]。

高齡也是老年肺部感染患者預后不良的獨立危險因素，年齡越大，病死率越高，和李興華等[17]、趙洪海等[18]的報道相一致，老年患者年齡越大自身免疫力越差，越容易合并多種慢性疾病[19]，另外老年肺部感染患者年齡越大肺功能越差，肺的換氣功能下降越多，導致機體免疫功能下降，防御能力減弱，肺部感染的治療難度增加，預后不良[18]。

本研究表明高乳酸是老年肺部感染患者預后不良的獨立危險因素，隨著血乳酸升高，病死率呈上升趨勢。與黃輝如[20]、祝濤[21]和占林兵等[22]的報道相一致，究其原因：(1)老年肺部感染患者由于咳嗽反射能力降低和炎癥反應等造成肺泡的通氣功能障礙，機體缺氧，葡萄糖有氧氧化不能順利進行，無氧酵解增加，乳酸的合成增多，進而發(fā)生代謝性酸中毒，導致預后不良[23]；(2)老年肺部感染患者可能出現(xiàn)低血壓、心衰、休克、呼吸衰竭等癥狀，這些癥狀降低了機體細胞氧供應和氧利用，有氧氧化無法進行，無氧酵解代償性增加，乳酸增高，而老年患者機體組織清除乳酸能力下降，進而發(fā)生代謝性酸中毒，致患者預后不良[24]。

綜上所述，低白蛋白、高齡、高乳酸是老年肺部感染患者預后不良的獨立危險因素，對于患者的臨床治療和預后評估具有重要參考價值。低白蛋白老年肺部感染患者應加強營養(yǎng)，必要時靜脈輸入白蛋白，以提高患者生存率，高齡老年肺部感染患者應重點關注，積極治療，對于高乳酸血癥老年肺部感染患者應積極采取措施，如改善患者通氣增加組織供氧、清除微循環(huán)障礙等來降低血乳酸濃度，并依據血乳酸高低來判斷治療效果，及時調整治療方法，并以降低血乳酸濃度作為治療的目標之一，可有效降低老年肺部感染患者病死率。