唐改如，李循昌

核工業(yè)四一七醫(yī)院內(nèi)二科，陜西 西安 710600

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)多發(fā)于35～40 歲人群，體內(nèi)胰島素缺乏為其主要特征[1]。相關(guān)資料顯示，T2DM的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)生率占糖尿病患者的90%以上，且患病后常以多尿、多食、乏力及消瘦等癥狀為主[2]。遺傳、環(huán)境、生活方式等為其主要致病原因。目前，T2DM臨床尚無根治方法，但有較多研究者發(fā)現(xiàn)，降糖藥物及胰島素藥物可有效改善患者血糖水平，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高具有重要作用[3]。因此臨床上主要采用降糖藥對(duì)T2DM 患者進(jìn)行治療。而瑞格列奈為口服降糖藥，其可刺激胰腺并產(chǎn)生大量胰島素而達(dá)到降低血糖的目的；甘精胰島素為常用抗糖尿病藥物，其可調(diào)節(jié)糖代謝，對(duì)于T2DM 患者糖代謝的恢復(fù)具有重要的價(jià)值[4]?；诖?，本研究探討瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素對(duì)T2DM 患者糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)及24 h尿蛋白定量(24Hu-TP)水平的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年3 月核工業(yè)四一七醫(yī)院收治的T2DM患者102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整，能夠配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；②甲狀腺功能異常、免疫系統(tǒng)疾病；③過敏體質(zhì)或治療藥物過敏者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并感染性、炎癥性疾?。虎抻兄橇蚓裾系K不能配合者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各51 例。觀察組中，男性28 例，女性23 例；年齡38～68 歲，平均(52.27±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28 kg/m2，平均(23.36±3.19)kg/m2；病程5～10年，平均(7.32±2.03)年。對(duì)照組中，男性26例，女性25例；年齡39～70 歲，平均(51.25±6.85)歲；BMI 19～27 kg/m2，平均(23.19±3.23)kg/m2；病程4～9年，平均(7.59±2.16)年。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽訂同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者使用瑞格列奈(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20171153)藥物進(jìn)行治療，初始服用劑量為0.5～1.0 mg，3 次/d，于餐前15 min 口服使用。以FPG 3.9～7.0 mmol/L 為目標(biāo)，每3 d 測(cè)量一次，并視患者血糖改善情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整藥物使用劑量。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用甘精胰島素[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052]進(jìn)行治療。初始劑量為20 IU，1 次/d，于皮下注射；1 周后劑量為30 IU，1 次/d，于睡前皮下注射。兩組治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①空腹血糖(FPG)及餐后2 h 血糖(2 hPG)：使用強(qiáng)生血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)定治療前后兩組患者的FPG 及2 hPG 情況。②HbA1c：治療前、治療1、2、3個(gè)月使用強(qiáng)生血糖監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者的HbA1c水平。③HbA1c達(dá)標(biāo)率：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》[5]將HbA1c＜7.0 mmol/L為達(dá)標(biāo)值。④24Hu-TP 水平：治療前、治療1、2、3個(gè)月留取T2DM患者24 h尿量并進(jìn)行蛋白檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)藥物監(jiān)督管理局降糖藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：FPG 降低＞30%或＜7.0 mmol/L，體征狀況明顯好轉(zhuǎn)；②有效：FPG 降低10%～29%或＜8.5 mmol/L，體征狀況逐漸好轉(zhuǎn)；③無效：FPG 無變化或降低＜10%，體征狀況未好轉(zhuǎn)或惡化。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組不同時(shí)點(diǎn)的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為92.16%，明顯高于對(duì)照組的76.47%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.744，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的HbA1c 水平比較 治療后，兩組患者的HbA1c 值不斷降低，且兩組患者治療后HbA1c 的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間的交互差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=573.924、F交互=18.335、F組間=4.627，P時(shí)點(diǎn)＜0.01、P交互＜0.01、P組間＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的HbA1c水平比較(

表2 兩組患者治療前后的HbA1c水平比較(

images/BZ_17_206_1281_1210_1347.png觀察組對(duì)照組51 51 9.88±1.79 9.62±1.62 8.21±1.56 8.87±1.54 7.15±1.40 8.05±1.48 6.11±1.32 7.02±1.45

2.3 兩組患者治療前后的HbA1c達(dá)標(biāo)率比較 兩組患者治療后HbA1c＜7.0%的患者達(dá)標(biāo)率明顯多于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后HbA1c＜7.0%的患者達(dá)標(biāo)率為84.31%，略高于對(duì)照組的72.55%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HbA1c達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后的24Hu-TP水平比較 治療后兩組患者的24Hu-TP 值不斷降低，且兩組患者治療后24Hu-TP 水平以時(shí)間因素、組間因素及時(shí)間與組間的交互作用為源的主體效應(yīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=92 524.472、F交互=457.222、F組間=432.253，P時(shí)點(diǎn)＜0.01、P交互＜0.01、P組間＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的24Hu-TP水平比較(mg

表4 兩組患者治療前后的24Hu-TP水平比較(mg

images/BZ_17_206_3047_1210_3110.png觀察組對(duì)照組51 51 480.36±15.39 485.28±14.78 326.14±13.78 386.25±13.64 212.87±11.69 268.15±12.58 119.26±10.78 178.24±10.59

3 討論

T2DM 在臨床已較常見，其病程較長(zhǎng)，β細(xì)胞分泌和胰島素抵抗異常為其主要發(fā)病原因。相關(guān)資料顯示，T2DM隨病情的推進(jìn)，患者機(jī)體血糖會(huì)明顯升高，易引發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量存在較大威脅[7]。目前T2DM的治療藥物較多，但尚無根治方法。瑞格列奈為臨床常用降糖藥，其為短效胰島素促泌劑[8]。相關(guān)資料顯示，瑞格列奈可誘導(dǎo)β細(xì)胞分泌胰島素，從而降低患者體內(nèi)血糖水平；其具體過程表現(xiàn)為：瑞格列奈可與β細(xì)胞上的受體進(jìn)行相互作用，從而促進(jìn)β細(xì)胞膜中的ATP-依賴性K 通道關(guān)閉，并使β細(xì)胞去極化，使Ca 通道打開，增加Ca 的流入[9-10]。且瑞格列奈也是苯甲類衍生物，經(jīng)口服后，可在短時(shí)間內(nèi)被機(jī)體吸收，并增加機(jī)體對(duì)胰島素的分泌，利于降低患者進(jìn)餐時(shí)的血糖高峰，從而來改善患者血糖水平，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[11]。但隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的研究人員發(fā)現(xiàn)，僅服用降糖藥對(duì)于病程較長(zhǎng)且病情較嚴(yán)重的T2DM患者血糖的降低效果不佳，故還需要在降糖要的基礎(chǔ)上行進(jìn)一步的強(qiáng)化治療。

甘精胰島素為常用抗糖尿病的藥物，其在注入皮下組織經(jīng)后，可將酸性溶液進(jìn)行中和，從而生成細(xì)小的產(chǎn)物并持續(xù)性的將小量的甘精胰島素在體內(nèi)進(jìn)行釋放，以保持較長(zhǎng)的藥效作用，維持患者體內(nèi)胰島素含量的穩(wěn)定[12]。且簡(jiǎn)樹財(cái)?shù)萚13]指出，甘精胰島素對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)明顯，其經(jīng)注射后可通過周圍末梢組織(如：骨骼肌、脂肪等)來獲得更多量的葡萄糖，從而抑制肝葡萄糖的形成，降低機(jī)體血糖。本研究顯示，瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療組患者的療效顯著，其治療后血糖水平得到有效控制，且治療3 個(gè)月后患者血糖顯著低于僅服用瑞格列奈藥物治療的患者。結(jié)果提示瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥對(duì)血糖控制的有效性。

另HbA1c 為人體血液中存在于紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖相互作用的產(chǎn)物，其具有不可逆作用，且水平可隨血糖的升高而升高。相關(guān)研究指出，HbA1c為逐步生成，因此短暫的血糖波動(dòng)不會(huì)對(duì)它產(chǎn)生影響；同時(shí)因其性能十分穩(wěn)定，分解較為困難，雖不能體現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)的血糖變化情況，但對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)體血糖的控制情況具有良好體現(xiàn)，因此常被作為反映血糖水平的重要指標(biāo)[14-15]。目前，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)建議HbA1c 的理想水平應(yīng)＜7%，同時(shí)當(dāng)HbA1c＞9%時(shí)，提示血糖控制較差，易造成動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障及腎病等疾病的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者身體健康[16]。本研究中，經(jīng)藥物治療后，兩組患者的HbA1c 值逐漸降低，且瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥組的患者在治療1、2、3 個(gè)月后的HbA1c 值均低于單一瑞格列奈藥物組。同時(shí)以HbA1c＜7%為達(dá)標(biāo)率標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的血糖達(dá)標(biāo)率均明顯升高，但聯(lián)合用藥組高于單一藥物組。結(jié)果說明，瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥治療對(duì)血糖的控制效果更佳。另臨床資料指出，健康者中24Hu-TP一般小于150 mg，而當(dāng)24Hu-TP＞150 mg 時(shí)，提示腎臟疾病。而有報(bào)道表明，達(dá)50%～70%的T2DM 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)(HHS)，且降糖藥可有效促進(jìn)腎小球內(nèi)壓的降低而達(dá)到阻斷血管緊張素受體的目的，從而促進(jìn)腎小球?yàn)V過率的通透性的改善，降低尿蛋白的生成[17]。本研究結(jié)果中，治療后兩組患者的24Hu-TP水平均有明顯降低，且瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥組在治療后1、2、3個(gè)月后的24Hu-TP水平均低于瑞格列奈藥物組。該結(jié)果與上述結(jié)論相符合，具有一致性。

綜上所述，瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥可有效促進(jìn)T2DM 患者血糖的改善，減少T2DM 患者低血糖發(fā)生率，且對(duì)T2DM 患者24Hu-TP 水平的降低具有重要作用。