唐改如，李循昌

核工業(yè)四一七醫(yī)院內(nèi)二科，陜西 西安 710600

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)多發(fā)于35～40 歲人群，體內(nèi)胰島素缺乏為其主要特征[1]。相關(guān)資料顯示，T2DM的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)生率占糖尿病患者的90%以上，且患病后常以多尿、多食、乏力及消瘦等癥狀為主[2]。遺傳、環(huán)境、生活方式等為其主要致病原因。目前，T2DM臨床尚無根治方法，但有較多研究者發(fā)現(xiàn)，降糖藥物及胰島素藥物可有效改善患者血糖水平，對患者生活質(zhì)量的提高具有重要作用[3]。因此臨床上主要采用降糖藥對T2DM 患者進行治療。而瑞格列奈為口服降糖藥，其可刺激胰腺并產(chǎn)生大量胰島素而達到降低血糖的目的；甘精胰島素為常用抗糖尿病藥物，其可調(diào)節(jié)糖代謝，對于T2DM 患者糖代謝的恢復具有重要的價值[4]?；诖?，本研究探討瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素對T2DM 患者糖化血紅蛋白(HbA1c)達標及24 h尿蛋白定量(24Hu-TP)水平的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年3 月核工業(yè)四一七醫(yī)院收治的T2DM患者102例為研究對象。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017版)》[5]診斷標準；②臨床資料完整，能夠配合完成本研究者。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙者；②甲狀腺功能異常、免疫系統(tǒng)疾?。虎圻^敏體質(zhì)或治療藥物過敏者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并感染性、炎癥性疾?。虎抻兄橇蚓裾系K不能配合者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各51 例。觀察組中，男性28 例，女性23 例；年齡38～68 歲，平均(52.27±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28 kg/m2，平均(23.36±3.19)kg/m2；病程5～10年，平均(7.32±2.03)年。對照組中，男性26例，女性25例；年齡39～70 歲，平均(51.25±6.85)歲；BMI 19～27 kg/m2，平均(23.19±3.23)kg/m2；病程4～9年，平均(7.59±2.16)年。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽訂同意書。

1.2 治療方法 對照組患者使用瑞格列奈(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準文號：H20171153)藥物進行治療，初始服用劑量為0.5～1.0 mg，3 次/d，于餐前15 min 口服使用。以FPG 3.9～7.0 mmol/L 為目標，每3 d 測量一次，并視患者血糖改善情況，在醫(yī)生的指導下適當調(diào)整藥物使用劑量。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用甘精胰島素[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國藥準字J20140052]進行治療。初始劑量為20 IU，1 次/d，于皮下注射；1 周后劑量為30 IU，1 次/d，于睡前皮下注射。兩組治療時間均為3個月。

1.3 觀察指標 ①空腹血糖(FPG)及餐后2 h 血糖(2 hPG)：使用強生血糖監(jiān)測儀測定治療前后兩組患者的FPG 及2 hPG 情況。②HbA1c：治療前、治療1、2、3個月使用強生血糖監(jiān)測儀檢測患者的HbA1c水平。③HbA1c達標率：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[5]將HbA1c＜7.0 mmol/L為達標值。④24Hu-TP 水平：治療前、治療1、2、3個月留取T2DM患者24 h尿量并進行蛋白檢測。

1.4 療效評價標準 根據(jù)我國藥物監(jiān)督管理局降糖藥物評價標準[6]：①顯效：FPG 降低＞30%或＜7.0 mmol/L，體征狀況明顯好轉(zhuǎn)；②有效：FPG 降低10%～29%或＜8.5 mmol/L，體征狀況逐漸好轉(zhuǎn)；③無效：FPG 無變化或降低＜10%，體征狀況未好轉(zhuǎn)或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，兩組不同時點的計量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.744，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的HbA1c 水平比較 治療后，兩組患者的HbA1c 值不斷降低，且兩組患者治療后HbA1c 的時點、組間、時點與組間的交互差異均具有統(tǒng)計學意義(F時點=573.924、F交互=18.335、F組間=4.627，P時點＜0.01、P交互＜0.01、P組間＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的HbA1c水平比較(

表2 兩組患者治療前后的HbA1c水平比較(

images/BZ_17_206_1281_1210_1347.png觀察組對照組51 51 9.88±1.79 9.62±1.62 8.21±1.56 8.87±1.54 7.15±1.40 8.05±1.48 6.11±1.32 7.02±1.45

2.3 兩組患者治療前后的HbA1c達標率比較 兩組患者治療后HbA1c＜7.0%的患者達標率明顯多于治療前，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后HbA1c＜7.0%的患者達標率為84.31%，略高于對照組的72.55%，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HbA1c達標率比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后的24Hu-TP水平比較 治療后兩組患者的24Hu-TP 值不斷降低，且兩組患者治療后24Hu-TP 水平以時間因素、組間因素及時間與組間的交互作用為源的主體效應比較差異均具有統(tǒng)計學意義(F時點=92 524.472、F交互=457.222、F組間=432.253，P時點＜0.01、P交互＜0.01、P組間＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的24Hu-TP水平比較(mg

表4 兩組患者治療前后的24Hu-TP水平比較(mg

images/BZ_17_206_3047_1210_3110.png觀察組對照組51 51 480.36±15.39 485.28±14.78 326.14±13.78 386.25±13.64 212.87±11.69 268.15±12.58 119.26±10.78 178.24±10.59

3 討論

T2DM 在臨床已較常見，其病程較長，β細胞分泌和胰島素抵抗異常為其主要發(fā)病原因。相關(guān)資料顯示，T2DM隨病情的推進，患者機體血糖會明顯升高，易引發(fā)多種并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量存在較大威脅[7]。目前T2DM的治療藥物較多，但尚無根治方法。瑞格列奈為臨床常用降糖藥，其為短效胰島素促泌劑[8]。相關(guān)資料顯示，瑞格列奈可誘導β細胞分泌胰島素，從而降低患者體內(nèi)血糖水平；其具體過程表現(xiàn)為：瑞格列奈可與β細胞上的受體進行相互作用，從而促進β細胞膜中的ATP-依賴性K 通道關(guān)閉，并使β細胞去極化，使Ca 通道打開，增加Ca 的流入[9-10]。且瑞格列奈也是苯甲類衍生物，經(jīng)口服后，可在短時間內(nèi)被機體吸收，并增加機體對胰島素的分泌，利于降低患者進餐時的血糖高峰，從而來改善患者血糖水平，促進機體康復[11]。但隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的研究人員發(fā)現(xiàn)，僅服用降糖藥對于病程較長且病情較嚴重的T2DM患者血糖的降低效果不佳，故還需要在降糖要的基礎(chǔ)上行進一步的強化治療。

甘精胰島素為常用抗糖尿病的藥物，其在注入皮下組織經(jīng)后，可將酸性溶液進行中和，從而生成細小的產(chǎn)物并持續(xù)性的將小量的甘精胰島素在體內(nèi)進行釋放，以保持較長的藥效作用，維持患者體內(nèi)胰島素含量的穩(wěn)定[12]。且簡樹財?shù)萚13]指出，甘精胰島素對糖代謝的調(diào)節(jié)優(yōu)勢明顯，其經(jīng)注射后可通過周圍末梢組織(如：骨骼肌、脂肪等)來獲得更多量的葡萄糖，從而抑制肝葡萄糖的形成，降低機體血糖。本研究顯示，瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療組患者的療效顯著，其治療后血糖水平得到有效控制，且治療3 個月后患者血糖顯著低于僅服用瑞格列奈藥物治療的患者。結(jié)果提示瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥對血糖控制的有效性。

另HbA1c 為人體血液中存在于紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖相互作用的產(chǎn)物，其具有不可逆作用，且水平可隨血糖的升高而升高。相關(guān)研究指出，HbA1c為逐步生成，因此短暫的血糖波動不會對它產(chǎn)生影響；同時因其性能十分穩(wěn)定，分解較為困難，雖不能體現(xiàn)短時間內(nèi)的血糖變化情況，但對于長時間機體血糖的控制情況具有良好體現(xiàn)，因此常被作為反映血糖水平的重要指標[14-15]。目前，美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)建議HbA1c 的理想水平應＜7%，同時當HbA1c＞9%時，提示血糖控制較差，易造成動脈硬化、白內(nèi)障及腎病等疾病的發(fā)生，嚴重危害患者身體健康[16]。本研究中，經(jīng)藥物治療后，兩組患者的HbA1c 值逐漸降低，且瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥組的患者在治療1、2、3 個月后的HbA1c 值均低于單一瑞格列奈藥物組。同時以HbA1c＜7%為達標率標準，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的血糖達標率均明顯升高，但聯(lián)合用藥組高于單一藥物組。結(jié)果說明，瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥治療對血糖的控制效果更佳。另臨床資料指出，健康者中24Hu-TP一般小于150 mg，而當24Hu-TP＞150 mg 時，提示腎臟疾病。而有報道表明，達50%～70%的T2DM 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)(HHS)，且降糖藥可有效促進腎小球內(nèi)壓的降低而達到阻斷血管緊張素受體的目的，從而促進腎小球濾過率的通透性的改善，降低尿蛋白的生成[17]。本研究結(jié)果中，治療后兩組患者的24Hu-TP水平均有明顯降低，且瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥組在治療后1、2、3個月后的24Hu-TP水平均低于瑞格列奈藥物組。該結(jié)果與上述結(jié)論相符合，具有一致性。

綜上所述，瑞格列奈、甘精胰島素聯(lián)合用藥可有效促進T2DM 患者血糖的改善，減少T2DM 患者低血糖發(fā)生率，且對T2DM 患者24Hu-TP 水平的降低具有重要作用。