蘇凌瓔，柏 清，吳琳珠

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力面臨著較大壓力[1]。為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，全國(guó)各地均在積極探索更合理的支付模式。我市自2004年全面實(shí)施按病種分值結(jié)算的付費(fèi)方式，2018年被定為全國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)地區(qū)。2018年底，市醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政等部門制定了《淮安市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)實(shí)施辦法》，采用“總額控制、年初預(yù)算、按月預(yù)付、年終決算”的付費(fèi)方式。2020年再次改革，將“年初預(yù)算、按月預(yù)付”改為“根據(jù)當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額按月全額預(yù)付、年終統(tǒng)一決算全年基金”。

我院為淮安地區(qū)大型三甲綜合型公立醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科I病區(qū)為卒中與神經(jīng)重癥病區(qū)，收治病種以各種類型急性腦血管?。ǔ饨槿胫委熣撸橹?。本研究通過對(duì)我院不同醫(yī)保支付方式下的住院患者主要診療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，分析醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院診療的影響，并進(jìn)一步討論當(dāng)前醫(yī)保付費(fèi)方式改革存在的問題與原因，為完善醫(yī)保付費(fèi)方式提供合理性建議。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019、2020年1-9月期間我院神經(jīng)內(nèi)科I病區(qū)出院的醫(yī)?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，按出院時(shí)間分別納入2019年組和2020年組。所有患者診斷及治療符合中國(guó)腦血管病診療指南，排除拒絕某些檢查或治療等不配合診療者、突發(fā)病情變化實(shí)施重大搶救者及因中途出院等原因中斷診療者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo)：

（1）一般指標(biāo)：性別、年齡、文化程度。（2）費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用和平均藥品費(fèi)用。（3）效率指標(biāo)：平均住院日和床位使用率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究納入2019年組519例、2020年組588例，兩組資料一般指標(biāo)均衡可比，見表1。

表1 各組一般指標(biāo)比較

2.2 費(fèi)用指標(biāo)

2020年組費(fèi)用指標(biāo)水平降低，且與2019年組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 各組費(fèi)用指標(biāo)比較

2.3 效率指標(biāo)

受新冠肺炎疫情影響，我院2020年2-5月要求各病區(qū)隔床或單間收治患者，因此本研究床位使用率指標(biāo)僅比較1月和6-9月數(shù)據(jù)。兩組平均住院日和床位使用率分別為[10(9,12)]天vs[11(9,13)]天（P=0.41）、[93(92,95)]%vs[89(88,90)]%（P=0.12）。

本研究通過對(duì)比分析不同醫(yī)保付費(fèi)方式前后兩年，某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者相關(guān)診療數(shù)據(jù)的變化，探討該付費(fèi)方式改革對(duì)住院診療的影響。目前國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)研究，此為本文的創(chuàng)新點(diǎn)。但由于付費(fèi)方式改革實(shí)施時(shí)間尚短，本研究觀察時(shí)間較短，且僅觀察了單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，其中部分觀察指標(biāo)受其他因素干擾明顯。因此，尚有待進(jìn)一步大樣本、多中心和長(zhǎng)期的觀察研究。

3 討論

3.1 醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)住院診療的影響

本研究結(jié)果表明，取消“年初預(yù)算、按月預(yù)付”方式后，住院患者平均費(fèi)用、藥品費(fèi)用均得到控制，提示該付費(fèi)方式改革一定程度上有利于控制醫(yī)療和藥品費(fèi)用；平均住院日無明顯改變，提示該付費(fèi)方式改革可能對(duì)住院診療效率影響較??；床位使用率指標(biāo)由于受干擾較大，需進(jìn)一步觀察研究。

3.2 醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

有關(guān)醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響相關(guān)研究相對(duì)較少。有文獻(xiàn)認(rèn)為，醫(yī)保覆蓋范圍對(duì)減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有明顯作用，有助于控制病情[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付一定程度上能促進(jìn)合理用藥[3]；但也有研究認(rèn)為，在醫(yī)保改革過程中，醫(yī)保部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)把控費(fèi)作為焦點(diǎn)，忽視了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，反而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降[4]。因此，醫(yī)保部門在完善改革方案時(shí)，也要設(shè)計(jì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的考核評(píng)價(jià)體系，使醫(yī)療費(fèi)用得到控制的同時(shí)，保證醫(yī)療質(zhì)量不打折扣[4]。

3.3 DIP與Drgs

醫(yī)保基金支付制度是確保醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)保體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。目前江蘇省多采用按病種分值付費(fèi)方式，并在積極探索區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)模式（DIP）。Drgs付費(fèi)為國(guó)際上較為先進(jìn)的一種支付方式，對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革有重要的借鑒作用。相關(guān)研究認(rèn)為，Drgs付費(fèi)方式有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、優(yōu)化醫(yī)療資源、提高醫(yī)院管理水平，但也存在應(yīng)用難度大、覆蓋病種類型有限、成本控制不健全、易誘發(fā)騙保行為等缺點(diǎn)[5-6]。因此，無論何種付費(fèi)方式，只有徹底認(rèn)識(shí)到不同支付模式的優(yōu)缺點(diǎn)以及不同經(jīng)濟(jì)環(huán)境的特殊性，才能全面利用不同的醫(yī)保支付方式，建立適應(yīng)我國(guó)發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)保支付體系，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)醫(yī)療系統(tǒng)穩(wěn)定。