沈德蕾，王曉琴，馮 潔，王 謙，劉 鑫，易春濤

（1.上海徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025）

《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示我國(guó)心血管病患病人數(shù)為2.9億，城市居民心血管病死亡率為264.84/10萬(wàn)。心血管病的防治工作刻不容緩[1]。糖尿病即是動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，也是心腦血管疾病合并的慢病綜合癥之一。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)在對(duì)糖尿病人群進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注心腦血管病共存的風(fēng)險(xiǎn)因素。本次主要調(diào)研對(duì)象是上海徐匯楓林社區(qū)65歲及以上的糖尿病人群，為今后在本轄區(qū)開(kāi)展糖尿病及心腦血管病共存狀態(tài)下的危險(xiǎn)因素干預(yù)提供必要的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8～10月在上海徐匯楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加65歲及以上的糖～病患者共586人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO 關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（2）本轄區(qū)固定居住時(shí)間6個(gè)月及以上；（3）自愿參加體檢及問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙；（2）嚴(yán)重心、肝、腎、腦血管并發(fā)癥史；（3）信息資料收集不全。最終符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共500人。

1.2 研究方法

本次研究由問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查3部分組成。問(wèn)卷調(diào)查由經(jīng)過(guò)前期培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行電話(huà)回顧性訪(fǎng)視，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙情況、既往糖尿病、高血壓服藥史、心腦血管疾病史等。體格檢查資料包括身高、體重、體質(zhì)量、血壓；實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（L D L-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。檢測(cè)儀器均為楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)科采用的羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司cobas 6000分析儀進(jìn)行。

1.3 相關(guān)定義

（1）心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估：參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中“總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估”相關(guān)章節(jié)內(nèi)容。符合下列任意條件者直接列為高?；驑O高危人群（高風(fēng)險(xiǎn)）。極高危：ASCVD或其他心腦血管疾病患者。高危：1）無(wú)糖尿病患者LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L且年齡≥40歲。不具備以上情況的個(gè)體應(yīng)進(jìn)行未來(lái)10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估。具體是按照所列危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合定義ASCVD 10年發(fā)病平均危險(xiǎn)＜5%、5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。（2）吸煙史：吸煙≥1支/d，已持續(xù)1年以上仍未停止的定義為正在吸煙者；曾吸煙目前戒煙＞6個(gè)月定義為以前吸煙者。（3）BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）》分別將 BMI＜18.5、18.5～23.99、24.00～27.99、≥28.00 kg/m2定義為偏瘦、正常、超重及肥胖[4]。（4）心腦血管疾病包含急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠脈綜合征、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分類(lèi)資料采用卡方分析，風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估采用logistic回歸分析。

2 研究結(jié)果

2.1 一般情況

在納入的500例調(diào)查對(duì)象中男218例，占比為43.6%（218/500）；女282例，占比為56.4%（282/500）。平均年齡（65.8±9.2）歲。依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[5]關(guān)于心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估內(nèi)容將人群分為低危組3例、中危組35例、高危組343例、極高危組119例。合并高血壓258例，占比為51.6%(258/500)。

2.2 糖尿病心腦血管病共存相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

結(jié)果顯示吸煙、有無(wú)高血壓、已存在的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層、心腦血管疾病史有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），空腹血糖值7.0mmol/l有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病慢病共存風(fēng)險(xiǎn)單因素分析（n=500）

2.3 糖尿病共存相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)logistic多因素回歸分析

將吸煙、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、TG、合并高血壓進(jìn)一步納入到logistic模型中進(jìn)行二次回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值（吸煙，不吸煙=0，正在吸=1，以前吸=2；ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，低危=0，中危=1，高危=2，極高危=3；高血壓，無(wú)高血壓=0，有高血壓=1）。糖尿病作為因變量賦值（無(wú)糖尿病=0，有糖尿病=1）。結(jié)果顯示吸煙、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、TG、合并高血壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；其中合并高血壓有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。分析糖尿病合并ASCVD的高危風(fēng)險(xiǎn)因素提示吸煙有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析以前吸煙者同時(shí)患糖尿病與ASCVD相關(guān)聯(lián)的高危風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者更顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 糖尿病慢病共存風(fēng)險(xiǎn)多因素回歸分析（n=500）

表3 糖尿病合并ASCVD風(fēng)險(xiǎn)高危因素分析（n=500）

3 討論

FRAMINGHAM的一項(xiàng)研究[6]表明糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大為增加，其中2/3以上的2型糖尿病患者死于以ASCVD為基礎(chǔ)的心腦血管疾病[7]。糖尿病最為嚴(yán)重并且威脅患者生命的是ASCVD相關(guān)的并發(fā)癥[8]。2型糖尿病患者通常同時(shí)存在諸多的心血管疾病危險(xiǎn)因素,目前我國(guó)此類(lèi)因素的發(fā)生率較高,然而在控制方面所收獲的成效卻不盡人意[9]。社區(qū)醫(yī)療目前大多數(shù)仍以糖尿病、高血壓等慢性病綜合防治為主要職責(zé)，在對(duì)慢病管理過(guò)程中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)如果能有積極主觀的意識(shí)及行為，對(duì)其心腦血管合并癥及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，后續(xù)對(duì)區(qū)域內(nèi)人群更有針對(duì)性開(kāi)展有效的干預(yù)，對(duì)慢病“綜合管理”內(nèi)涵的拓展實(shí)踐具有其臨床指導(dǎo)意義。

此次調(diào)研結(jié)果顯示上海徐匯楓林社區(qū)所屬5個(gè)居委的65歲及以上參加體檢的常住人群以70-79歲的居民居多，占總調(diào)查人數(shù)的44.2%（221/500），高血壓現(xiàn)患病率為51.6%(258/500)、糖尿病現(xiàn)患病率為20.0%(100/500)。在統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)本轄區(qū)65歲及以上糖尿病人群更易與高血壓、高甘油三酯、心腦血管卒中等慢病相關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步多因素回歸分析顯示與高血壓的關(guān)聯(lián)性更顯著，評(píng)估ASCVD不同的風(fēng)險(xiǎn)分層與糖尿病同樣關(guān)系密切，這與有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10-12]。提示家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)對(duì)于本轄區(qū)65歲及以上糖尿病人群更應(yīng)重視合并高血壓的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)督導(dǎo)，在注重血糖的監(jiān)測(cè)管理同時(shí)也因采取積極有效的措施平穩(wěn)降壓，控制血壓的波動(dòng)，同時(shí)及早對(duì)此類(lèi)人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)加以評(píng)估，針對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)予以相應(yīng)的干預(yù)。

吸煙作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素在此次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)與糖尿病也有較密切的關(guān)聯(lián)，甚至以往有吸煙史的調(diào)查對(duì)象同樣在糖尿病合并或并發(fā)ASCVD方面有更直接的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yusuf S等[13]在一項(xiàng)關(guān)于心肌梗死終點(diǎn)事件的隊(duì)列研究中也發(fā)現(xiàn)，與心肌梗死密切相關(guān)的9個(gè)可控危險(xiǎn)因素中，吸煙危險(xiǎn)度最高，這與本研究發(fā)現(xiàn)有相似處。提示家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)在日常對(duì)糖尿病患者的管理中需要關(guān)注吸煙行為對(duì)于糖尿病患者 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性影響，關(guān)注了解本社區(qū)糖尿病人群吸煙情況，包括已戒煙的人群同樣需要關(guān)注其心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于目前仍有吸煙行為的糖尿病患者通過(guò)有效、科學(xué)的督導(dǎo)干預(yù)機(jī)制勸導(dǎo)相關(guān)人群減少吸煙行為及鼓勵(lì)其戒煙，促進(jìn)和幫助患者修正不良的生活方式。對(duì)于社區(qū)在開(kāi)展糖尿病合并心腦血管疾病的一二級(jí)預(yù)防工作同樣有實(shí)踐指導(dǎo)意義。

本次調(diào)研存在一定的局限性。主要是針對(duì)本轄區(qū)65歲及以上人群，受地域、年齡等相關(guān)因素限制，存在一定的選擇偏倚。希望今后在社區(qū)層面開(kāi)展更廣泛全面的調(diào)查研究。