肖秋蘭，沈轉(zhuǎn)興，吳小珍，杜群好

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科日間病房，廣東 廣州 510180）

近年來二胎開放，因妊娠發(fā)生稽留流產(chǎn)或是意外妊娠終止妊娠的人數(shù)越來越多，隨著人民文化水平的提高和醫(yī)療知識的普及，選擇藥物流產(chǎn)的人數(shù)也不在少數(shù)。臨床上米非司酮和米索前列醇適用于早中期藥物流產(chǎn)具有良好的效果的藥物，能在一定程度上提高藥物流產(chǎn)成功效率[1]。米索前列醇不同的給藥途徑，如口服給藥、舌下含服、陰道給藥、肛門給藥，會導(dǎo)致流產(chǎn)的效果不盡相同[2-4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2017年1月～2020年8月住院，自愿要求藥物終止妊娠的孕8～16周的孕婦102例。年齡18～16歲，既往月經(jīng)正常，停經(jīng)8-16周，胎兒發(fā)育符合孕齡，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦64例；入院時各項常規(guī)檢查正常，無米非司酮、米索前列醇使用禁忌癥，檢測不到子宮肌瘤、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。均簽署藥物流產(chǎn)知情同意書。將口服米索前列醇組分為組1（51例），舌下含服米索前列醇組分為組2（51例），兩組間各種數(shù)據(jù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 用藥方法

兩組均口服米非司酮50mgbid，口服前后空腹2小時，連服兩天,組1第3日晨起口服米索前列醇0.6mg，組2 第3日晨起舌下含服米索前列醇0.6mg，服藥前后均空腹1小時，如未分娩，每組各每2h重復(fù)給藥0.4mg，不超過4次。

米非司酮生產(chǎn)廠家為廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113480。米索前列醇生產(chǎn)廠家為浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084598。

1.3 臨床觀察隨訪內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn)

①對首次使用米非司酮和米索前列醇的流產(chǎn)效果。根據(jù)2015年流產(chǎn)效果指南[5]完全流產(chǎn)：最后1次使用米索前列醇后24小時內(nèi)妊娠物已全部排出，陰道流血量減少，逐漸停止，超聲檢查宮內(nèi)見規(guī)則宮腔波，未見不規(guī)則光團(tuán)；或妊娠產(chǎn)物排出后因出血量而行清宮手術(shù)，病理檢查未發(fā)現(xiàn)胎盤、絨毛殘留者。不全流產(chǎn)：最后1次使用米索前列醇24小時內(nèi)部分妊娠產(chǎn)物已排出，或妊娠產(chǎn)物排出后因出血量而行清宮手術(shù)，病理檢查發(fā)現(xiàn)胎盤、胎兒組織殘留者。失敗：最后1次使用米索前列醇24小時后妊娠產(chǎn)物未見排出且宮內(nèi)見不規(guī)則宮腔波者；或用藥后24小時內(nèi)無反應(yīng)且陰道流血量多至需急診者。完全流產(chǎn)與不全流產(chǎn)都屬于藥物流產(chǎn)成功。②流產(chǎn)完成后2小時內(nèi)出血量：（電子稱）失血量≈（敷料濕重-敷料干重）÷1.05或用產(chǎn)婦墊專用計量稱直接讀數(shù)，以1小時內(nèi)出血量≥20ml為多于月經(jīng)量。③不良反應(yīng)：服用藥物后，腹痛的程度(按照數(shù)字評分法評分在4分及以上腹痛)、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈乏力、手掌瘙癢、皮疹、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理

使用SPSS17.0軟件對所有病人數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或百分率表示，比價差異用t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)效果

比較首次服用米索前列醇到流產(chǎn)完成時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，首次使用米非司酮到胚胎排出時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，米索前列醇用量兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,組1完全流產(chǎn)率78.4%，不全流產(chǎn)率19.6%，失敗率1.96%；組2完全流產(chǎn)率82.4%，不全流產(chǎn)率17.6%，失敗率0%，經(jīng)比較組2完全流產(chǎn)率高于組1，不全流產(chǎn)率和失敗率低于組1。流產(chǎn)后2小時出血情況及兩組間比較差異小。見表2。

表2 兩組流產(chǎn)效果的比較

2.2 不良反應(yīng)

兩組別都未出現(xiàn)損傷和感染軟產(chǎn)道的情況。其不良反應(yīng)如惡心、腹瀉、嘔吐等反應(yīng)因程度輕，故未處置，組1胃腸道反應(yīng)發(fā)生率(19.6%)與組2(2.94%)比較明顯較高。組1有3例(5.88%)使用米索前列醇后出現(xiàn)較輕的發(fā)熱，頭暈乏力等不良反應(yīng)；組2有2例(3.93%)出現(xiàn)與之類似癥狀，均對癥處理后緩解，經(jīng)比較，組1的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于組2。

3 討論

3.1 舌下給藥

研究進(jìn)展中提到舌下給藥直接通過舌下和頰部等毛細(xì)血管吸收并進(jìn)入血液循環(huán)，吸收迅速，避免肝臟的首過效應(yīng)，避免胃腸道刺激和被胃腸道中的酸和酶分解破壞，保持藥效，臨床應(yīng)用于防治疼痛和心臟等急癥疾病，具有速效和高效的作用。本研究結(jié)果顯示，首次使用米索前列醇到胚胎排出時間組2明顯較短，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，米索前列醇用量兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明舌下含服米索前列醇可以更有效更快速地發(fā)揮其藥效，這對蛻膜和胎囊的排出更有利，同時米索前列醇用量明顯較少。

3.2 藥物流產(chǎn)最好的效果就是完全流產(chǎn)，而這也是分析藥物流產(chǎn)效果的標(biāo)準(zhǔn)

本研究結(jié)果顯示，組1的完全流產(chǎn)率略低于組2，而組2的不全流產(chǎn)率和失敗率都略低于組1。對米索前列醇研究中報導(dǎo)，米索前列醇通過被黏膜快速吸收，就可以達(dá)到5分鐘見效，30分鐘內(nèi)達(dá)到頂點，隨后36到40分鐘內(nèi)開始衰退，舌下含化米索前列醇的峰值濃度高、吸收快。而米索前列醇為合成類前列腺素E類物，可在增強(qiáng)具體前列腺素水平的同時，促進(jìn)宮頸細(xì)胞活性，以此起到富頸擴(kuò)張、軟化宮頸等效果，加快胚胎娩出，提高完全流產(chǎn)率。但此研究中組2完全流產(chǎn)率只是略高于組1，可能與未排胎前后續(xù)重復(fù)給藥維持相應(yīng)的血藥濃度有關(guān)，也可能與本研究中樣本量有限有關(guān)。

3.3 研究顯示排胎后2小時陰道流血多于月經(jīng)量的比例比較

組1和組2相近，這與劉春蘭等在停經(jīng)時間≤49天藥物流產(chǎn)結(jié)局影響中的研究和黎小紅等在稽留流產(chǎn)終止妊娠的效果的研究中一致。組1的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于組2。這與大部分的研究結(jié)果一致。米索前列醇對胃腸道平滑肌和子宮有輕度刺激作用?？诜嬖诟闻K首過效應(yīng)以及對胃腸道直接的刺激，會產(chǎn)生較明顯的胃腸道的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。舌下含服經(jīng)過舌下黏膜避免了首過效應(yīng)和對胃腸道平滑肌的刺激，從血液系統(tǒng)直接進(jìn)入，會讓胃腸道反應(yīng)較輕。但是其血藥濃度過高，會刺激腸道平滑肌，也會引起一些腸道反應(yīng)。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇口服給藥與舌下含服給藥均能有效終止8～16周妊娠，但連續(xù)重復(fù)舌下含服米索前列醇引產(chǎn)時間更短，用藥量更少，完全流產(chǎn)率相對較高，胃腸道不良反應(yīng)少，而且不被食物和胃排空等狀態(tài)影響藥效，避免了口服的胃腸道刺激和藥物丟失等作用，具有明顯優(yōu)勢。