孫恒蕊，陳小麗*，王 麗

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心，重慶 400037）

結(jié)外NK-T細(xì)胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤的一種少見的類型，占非霍奇金淋巴瘤的2%，主要表現(xiàn)為軀干或四肢的多發(fā)性斑塊或腫塊，可伴有潰瘍形成[1]。臨床呈高度侵襲性、進(jìn)行性、破壞性病變本病復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后常合并嗜血細(xì)胞綜合征，治療困難，預(yù)后不良。該病例呈鼻部及眼部等多部位浸潤(rùn)。糖尿病患者本身體內(nèi)血糖含量高，白細(xì)胞吞噬功能下降，體內(nèi)粒細(xì)胞粘連依附功能下降，導(dǎo)致其對(duì)病菌的反應(yīng)力和抗感染能力降低，容易引發(fā)皮膚軟組織感染[2]，加上淋巴瘤患者反復(fù)化療后免疫力低下，皮膚潰瘍及足部潰瘍極易并發(fā)感染，一旦感染不易控制，同時(shí)使疼痛感加重，更增加了傷口愈合難度。2017年我科收治1例結(jié)外NK-T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型，并發(fā)糖尿病足Wagner 2～3級(jí)潰瘍患者，入院后給以創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，給以全身藥物治療，接觸隔離護(hù)理，雙足創(chuàng)面清創(chuàng)、抗炎等治療，后患者傷口愈合良好出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女，54歲，確診“結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型”兩年余，糖尿病史4年余，反復(fù)皮膚包塊2年余，2016年3月至2017年4月，先后給予10余次化療后患者自行院外服用中藥治療。2017年8月，患者左側(cè)足背第3,4足趾可見隆起包塊，后出現(xiàn)破潰結(jié)痂，期間患者一直未行處理。9月18日，入我院門診行左側(cè)大腿包塊活檢術(shù)，病理結(jié)果示：結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型。于2017年9月27日再次收入我科。入院時(shí)查體：雙下肢散在大小不等皮膚隆起包塊，大部分已結(jié)黑痂；右小腿后側(cè)潰瘍可見黃色液體滲出，左側(cè)足背第3,4足趾可見隆起核桃大小包塊伴紅腫破潰，右足背第3,4足趾可見隆起包塊，上覆痂皮，痂殼與皮膚之間可見白色蠕蟲移動(dòng)，痂底可見膿性分泌物，腐臭味，部分表面結(jié)痂，創(chuàng)面觸之疼痛，NRS評(píng)分為 6 分，靜息痛2分。給予創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為：銅綠假單胞菌陽性，該菌對(duì)青霉素G、亞胺培南、美培南阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦敏感，首選青霉素和亞胺培南靜脈輸入，低脂糖尿病飲食，對(duì)癥治療，同時(shí)采取隔離措施，嚴(yán)格預(yù)防交叉感染。經(jīng)21天的治療和護(hù)理，患者傷口愈合良好出院

2 護(hù)理方法

2.1 糖尿病足的護(hù)理

2.1.1 右小腿后側(cè)右足趾間覆黑痂傷口護(hù)理

首先，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口及周圍皮膚，沖洗滲液，保持傷口及周圍皮膚的清潔，其次，清除傷口上覆痂皮，因?yàn)榍鍎?chuàng)是防止創(chuàng)面異常愈合的主要步驟，有研究表明:定期清創(chuàng)有利于創(chuàng)面愈合。最后，創(chuàng)面清創(chuàng)后應(yīng)用脈沖式來沖洗創(chuàng)面,脈沖式?jīng)_洗的壓力能有效清除創(chuàng)面中零散的組織或表淺的細(xì)菌[3]。該患者當(dāng)時(shí)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)正常，適合清創(chuàng)，由于患者雙足趾間創(chuàng)面較深，不適合機(jī)械清創(chuàng)，古采用銀離子水凝膠（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司）自溶清創(chuàng)，將銀離子水凝膠覆蓋傷口，加用泡沫敷料吸收滲液，每日換藥2次[4]。1周后傷口滲液明顯減少，痂殼去除，可見白色基底。

2.1.2 右小腿后側(cè)潰瘍伴嚴(yán)重感染部位的護(hù)理

患者化療后白細(xì)胞降低,傷口再次感染，該患者右小腿后側(cè)潰瘍處傷口呈綠色，膿液、滲液較多，目前屬于重度感染濕性傷口，需逐漸清除病灶內(nèi)剩余的壞死組織，予以無菌生理鹽水沖洗傷口去除出壞死組織,以碘伏消毒,無菌生理鹽水沖洗待干,給以藻酸鹽紗條引流，銀離子敷料覆蓋，采用新型抗炎輔料--磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料（商品名：優(yōu)拓SSD）抗感染治療。優(yōu)拓與創(chuàng)面滲出物接觸后形成一層脂質(zhì)水凝膠，形成濕性愈合環(huán)境，其漏孔網(wǎng)面設(shè)計(jì)有利于創(chuàng)面壞死組織及及分泌物引流，優(yōu)拓與藻酸鈣聯(lián)合應(yīng)用形成的微酸性環(huán)境可以抑制綠膿桿菌的生長(zhǎng)有效控制創(chuàng)面感染的嚴(yán)重程度[5]。相對(duì)于常規(guī)無菌紗布而言，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料所采用的藻酸鹽無菌紗布其具有較好的吸收性，能夠?qū)τ诨颊邉?chuàng)口的滲出液進(jìn)行有效的吸收，同時(shí)此類紗布性狀柔軟且舒適，在患者傷口恢復(fù)的過程中能夠提供有效的恢復(fù)環(huán)境，同時(shí)不會(huì)對(duì)于患者的創(chuàng)口產(chǎn)生粘連的情況。在為患者進(jìn)行換藥的過程中能夠使用生理鹽水進(jìn)行有效的沖洗，減少患者的疼痛感與創(chuàng)口的損傷[6]。除此之外磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料作為一種吸收性較高的藻酸鹽敷料，在使用過程中能夠通過其本身的銀離子與CMC對(duì)于患者的傷口中綠膿桿菌進(jìn)行有效的抑制，防止患者出現(xiàn)感染的情況，所以在糖尿病足的治療與感染防治的過程中采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料能夠最大程度上起到相應(yīng)的作用，保障患者的有效治療與恢復(fù)[7]。

患者應(yīng)用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療15天后，包塊硬結(jié)基本吸收，傷口開始上皮化，右下肢正中和右小腿外側(cè)傷口基本見黃白色組織，繼續(xù)予以磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療。骨骼暴露部位用銀離子水凝膠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，防治骨骼壞死。采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療20天后，患者傷口明顯好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為1分，患者好轉(zhuǎn)出院。

2.2 環(huán)境保護(hù)

在為患者進(jìn)行護(hù)理的過程中要著重進(jìn)行一定的隔離措施，單人單間進(jìn)行隔離，防止出現(xiàn)交叉感染的情況，而醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行換藥與接觸后也要進(jìn)行針對(duì)性的手部消毒。在日常護(hù)理的過程中要限制包房?jī)?nèi)外的人員流動(dòng)，并對(duì)于每個(gè)病人都設(shè)立相應(yīng)的專用器械與物品，定期對(duì)于患者接觸的物品與器械進(jìn)行消毒與擦拭，并每周進(jìn)行病房?jī)?nèi)紫外線消毒，對(duì)于患者使用過的廢棄物要統(tǒng)一收集并消毒焚毀，垃圾袋需使用雙層垃圾袋，在相關(guān)標(biāo)本的運(yùn)送過程中要注意密封，每日進(jìn)行病房?jī)?nèi)的換氣消毒，保障病房?jī)?nèi)的空氣流通與相應(yīng)的紫外線消毒，單次消毒處理時(shí)間不低于30min，對(duì)于病房?jī)?nèi)的病床等進(jìn)行定期擦拭消毒，對(duì)于患者所用的衣物也要定期進(jìn)行高溫殺菌與更換，保持患者病床清潔無相應(yīng)組織碎屑與病菌殘留。加強(qiáng)宣教，提高患者及家屬手衛(wèi)生的依從性。謝絕探視，減少病房人員走動(dòng)，避免交叉感染。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機(jī)體需要，提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合能力。

2.4 心理護(hù)理

病人因患淋巴瘤需要反復(fù)化療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)著、糖尿病足潰瘍遷延不愈 伴有惡臭而擔(dān)心病員歧視,未按時(shí)返院接受治 。因此，住院期間應(yīng)給予病人個(gè)性化、系統(tǒng)化健康教育,以豐富的知識(shí)和嫻熟技術(shù)取得病人 信任;主動(dòng)與患者取得聯(lián)系，保存每一階段傷口圖片與病人分享,幫助病人建 立治療信心;對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育,幫助病人取得來自家庭的支持、鼓勵(lì)與監(jiān)督,發(fā)揮家庭團(tuán)體 效應(yīng)。

3 討論

磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水餃敷料（優(yōu)拓SSD）由含磺胺嘧啶銀水膠體顆粒和凡士林浸漬在100%聚酯網(wǎng)組成，是一種非粘性、非閉合性的敷料，不與傷口和周圍組織粘連，為傷口提供適宜的愈合環(huán)境。銀離子水凝膠（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司）是一種新型透明凝膠敷料，涂敷后可觀察傷口愈合情況，能夠緩慢釋放銀離子，持續(xù)有效局部抗菌，改善傷口愈合環(huán)境促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，規(guī)范臨床護(hù)理措施，加強(qiáng)患者的臨床護(hù)理及心理指導(dǎo)，與臨床治療相結(jié)合，可有效降低糖尿病足患者的感染率及截肢率。