王慶大

（泰州市興化市大垛中心衛(wèi)生院，江蘇 泰州 225731）

粗隆間骨折在農(nóng)村及基層醫(yī)院非常多見(jiàn)，大多數(shù)為老年患者，且男性多于女性，比例約為1.4～1.6:1。股骨粗隆為大腿上端最為突出的部分，當(dāng)患者摔倒或者遭受車(chē)禍等直接暴力時(shí)首當(dāng)其沖最容易受傷[1]。由于該病患者年齡普遍偏大，基礎(chǔ)疾病多，骨質(zhì)疏松。保守治療時(shí)間長(zhǎng)，容易引起各種并發(fā)癥，如肺炎，褥瘡，栓塞，以及尿路感染[2]。很多病人因?yàn)椴l(fā)癥而失去生命。PFNA手術(shù)又叫防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，是PFN的改進(jìn)型，操作簡(jiǎn)單，切口小，出血少，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固，有效防旋，且能有效加壓。是目前治療粗隆間骨折的不二選擇。而且該手術(shù)需要的設(shè)備要求不是太高。因此能在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。我院自2010年起引進(jìn)該技術(shù)，治療效果極佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2016年5月至2020年5月收治的100例患者的臨床資料進(jìn)行分析，我院共納入100例股骨粗隆間骨折患者，分為兩組。觀察組中，男28例女22例，年齡64到89歲，平均年齡75歲，左側(cè)骨折31例右側(cè)19例，其中二型1例、三型29例、四型17例、五型3例，致傷原因車(chē)禍18例，自己不慎跌倒32例，受傷到手術(shù)時(shí)間2-5天。有基礎(chǔ)疾病22人，其中高血壓患者16人，糖尿病者3人，高血壓合并糖尿病1人，腦梗塞1人，中風(fēng)后遺癥1人。對(duì)照組中，男30例女20例，年齡65到87歲，平均年齡75歲，左側(cè)骨折29例右側(cè)21例，其中二型3例、三型21例、四型26例，致傷原因車(chē)禍25例，自己不慎跌倒20例、撞擊5例，受傷到手術(shù)時(shí)間2-7天。有基礎(chǔ)疾病18人，其中高血壓患者10人，糖尿病者8人。

1.2 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診為股骨粗隆間骨折，并已經(jīng)在我院住院準(zhǔn)備接受手術(shù)治療；（2）沒(méi)有凝血功能障礙性疾?。唬?）無(wú)藥物過(guò)敏史；（4）無(wú)有意識(shí)障礙患者，如老年癡呆，精神病患者。（5）排除不服從醫(yī)囑和半途退出患者；（6）與患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：采取人工股骨頭置換術(shù)。在腰麻或者連硬外麻醉下患者鍵側(cè)臥位，固定骨盆，常規(guī)消毒鋪單，選髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)入，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后取出股骨頭，采用加長(zhǎng)柄人工假體進(jìn)行置換。置引流管一根，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素三天，48小時(shí)拔除引流管（一般引流總量約150毫升）鼓勵(lì)床上活動(dòng)患肢，術(shù)后十四天拆線(xiàn)，四周后下床活動(dòng)（用助行器）

1.3.2 觀察組：

術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜脈推注頭孢曲松2克。腰麻或連硬外麻醉后患者仰臥位，患側(cè)臀部加5到8厘米軟墊，用記號(hào)筆標(biāo)注股骨頭的位置（恥骨聯(lián)合于髂前上棘的連線(xiàn)中點(diǎn)）及粗隆下的進(jìn)針?lè)较?。碘伏消毒手術(shù)野三遍，鋪無(wú)菌巾單。一助手水平牽引患肢三分鐘后稍?xún)?nèi)旋，內(nèi)收10度左右，維持該狀態(tài)下手術(shù)者于大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)做一個(gè)約五厘米的切口，電灼止血，電刀切開(kāi)筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌，找到大粗隆頂點(diǎn)。開(kāi)口器于大粗隆頂點(diǎn)稍前開(kāi)口，插入導(dǎo)針，在套筒保護(hù)下擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選合適粗長(zhǎng)的髓內(nèi)釘插入，連接瞄準(zhǔn)器，手槍鉆在主釘?shù)奈恢么蛉雽?dǎo)針一根，床邊X光機(jī)拍攝正側(cè)位片，如導(dǎo)針在股骨頸的中下針尖距離股骨頭關(guān)節(jié)面0.5到1厘米骨折對(duì)位良好，皮膚做一厘米切口，全層切開(kāi)，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度選擇合適的主釘順導(dǎo)針擰入并加壓，在鎖釘位置做一厘米切口在套筒保護(hù)下鉆孔擰入合適的鎖釘。再次拍攝正側(cè)位片，位置良好拆除瞄準(zhǔn)器，擰入髓內(nèi)釘?shù)尼斆?，碘伏于生理鹽水反復(fù)沖洗切口逐層縫合包扎切口。患者安返病房后常規(guī)補(bǔ)液治療，常規(guī)使用抗生素三天。以上患者全部與術(shù)后8小時(shí)給與低分子肝素鈉3500單位皮下注射，每天一次連用一周。

術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)患肢髖關(guān)節(jié)和股四頭肌收縮鍛煉，二型患者一周左右可以帶拐在家人的幫助下下床活動(dòng)，三四型患者四周后下床帶拐不負(fù)重行走，五型患者我院的原則是兩個(gè)月后帶拐行走。全部患者十四天拆線(xiàn)出院。一般至出院起一個(gè)月返院攝髖關(guān)節(jié)正斜位片一次。骨折愈合時(shí)間1到3個(gè)月平均1.5個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：按照harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)評(píng)價(jià)患者臨床療效，滿(mǎn)分為100分，90分以上為優(yōu)良，80-89分為較好，70-79分為尚可，小于70分為差。（2）出血量；（3）手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.4系統(tǒng)軟件分析；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；臨床療效采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

將優(yōu)良和較好歸類(lèi)于有效，尚可和差歸類(lèi)于一般，觀察組的臨床療效優(yōu)良為64.00%，較好34.00%，總有效98%，對(duì)照組的優(yōu)良為48.00%、較好28.00%，總有效率76%，采用卡方檢驗(yàn)fisher精確法，P＜0.05，組間存在顯著差異性。由此可見(jiàn)，PFNA治療粗隆間骨折療效顯著。見(jiàn)表1。

2.2 出血量

觀察組的平均出血量（163±15.56）ml比對(duì)照組的（386±11.76）ml要少，P＜0.05，組間存在顯著差異性，由此可見(jiàn)，PFNA治療粗隆間骨折出血量較少。

表1 兩組患者治療效果比較

2.3 手術(shù)時(shí)間

觀察組的平均手術(shù)時(shí)間（65±10.5）min比對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（101±5.21）min要少，P＜0.05，組間存在顯著差異性，由此可見(jiàn)，PFNA治療粗隆間骨折平均手術(shù)時(shí)間短。

3 討論

粗隆間骨折又稱(chēng)轉(zhuǎn)子間骨折，當(dāng)患者摔倒或者遭受車(chē)禍等直接暴力時(shí)首當(dāng)其沖最容易受傷。我們把此病可以簡(jiǎn)單分為順粗隆間骨折和逆粗隆間骨折。我院采用的臨床分型為五型：一型：二分骨折，指骨折斷端穩(wěn)定無(wú)移位。二型：也可稱(chēng)為三分骨折，是指骨折有移位伴有小粗隆骨折，但股骨矩完整，穩(wěn)定性相對(duì)較好。三型：又稱(chēng)四分骨折，骨折多為內(nèi)翻移位，后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，大粗隆也骨折，且骨折斷端不穩(wěn)定。四型：同三型，但骨折斷端更不穩(wěn)定，且骨折線(xiàn)波及到粗隆下。五型：骨折線(xiàn)反向斜行骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)方向移位且骨折斷端極不穩(wěn)定。對(duì)于一型，二型骨折原則上是可以保守治療的，三四五型是手術(shù)適應(yīng)癥?？墒潜Ｊ刂委煏r(shí)間長(zhǎng)會(huì)加大并發(fā)癥發(fā)生率，使得很多患者失去生命[3]。因此一型二型患者條件允許也可以極早手術(shù)，讓患者獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，能夠早活動(dòng)可以有效將低并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)。PFNA手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、切口小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，并且內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固，有效防旋，能有效加壓，是目前治療粗隆間骨折的不二選擇。粗隆間骨折由于其特殊性以前一直用動(dòng)力髖鋼板（DHS），髖關(guān)節(jié)鎖定鋼板，PFN，由于其手術(shù)剝離范圍廣出血多，防旋功能差，有發(fā)生髖內(nèi)翻及鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)逐步被PFNA所取代。PFNA的優(yōu)點(diǎn)是1）能夠適應(yīng)各類(lèi)粗隆間骨折2）6度外展角便于手術(shù)插入3)釘體設(shè)計(jì)符合股骨生理特性4）螺旋刀片旋轉(zhuǎn)加壓，鎖定后能防止股骨頭旋轉(zhuǎn)。它既有AO的理念又有BO的理念是一款不可多得粗隆間骨折的治療利器[4]。該手術(shù)創(chuàng)傷小，較以前的術(shù)式，可以稱(chēng)作微創(chuàng)手術(shù)。而采用人工股骨頭置換術(shù)由于創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，人工假體年輕患者需要二次翻修，由于粗隆間骨折，假體穩(wěn)定性差，手術(shù)費(fèi)用更高，因此我個(gè)人建議不需要正常采用。

該技術(shù)自進(jìn)入我院以來(lái)應(yīng)用至今，手術(shù)患者未發(fā)生一例髖內(nèi)翻畸形及骨不連，感染。只有一例因肺栓塞并發(fā)癥在院死亡。本研究的結(jié)果顯示，使用PFNA內(nèi)固定治療的50例患者，臨床療效優(yōu)32例、良17例，一例患者出院后患肢有輕度腫脹，考慮深靜脈血栓，對(duì)癥治療后效果不明顯轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。其余患者均恢復(fù)良好。該手術(shù)過(guò)程出血量約為100至250毫升左右，平均出血量為163±10.56ml。但是該骨折要注意隱性失血，下肢及陰囊以及女性會(huì)陰部明顯瘀斑青紫，血紅蛋白低于70克每升，我院常規(guī)配紅細(xì)胞和血漿。50例患者的手術(shù)時(shí)間一般為60至100分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為65±10.5min，包含攝片時(shí)間。以上結(jié)果均比常規(guī)的人工股骨頭置換術(shù)的效果要好。

綜上所述，PFNA手術(shù)只要有手術(shù)條件的基層醫(yī)院，有床邊X光機(jī)，就可以就近為廣大人民群眾服務(wù)。解決了農(nóng)村看病難看病貴的大問(wèn)題，值得基層醫(yī)院大力推廣。