黃雪源，劉 娟，姚富萬，韋雪松

（廣西壯族自治區(qū)柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545100）

腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、穿支動(dòng)脈閉塞型等類型。根據(jù)不同的病因，發(fā)病小于6小時(shí)的急性腦梗死可采用靜脈溶栓治療和/或血管內(nèi)治療。判斷是否進(jìn)行血管內(nèi)治療，可根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NHISS評(píng)分）、頭頸CT動(dòng)脈成像、灌注成像等影像學(xué)檢查來評(píng)估。但在廣大基層醫(yī)院，因?yàn)橛布l件所限，無法進(jìn)行上述影像學(xué)評(píng)估或在高級(jí)卒中中心不能保證每個(gè)急性腦梗死病人都能急診行上述影像學(xué)評(píng)估，所以可能無法及時(shí)評(píng)估是否需血管內(nèi)治療；如果根據(jù)NHISS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估可能出現(xiàn)假陰性，比如患者責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈所致分水嶺腦梗死，NHISS評(píng)分＜6分，這時(shí)根據(jù)NHISS評(píng)分而未進(jìn)行血管內(nèi)治療，患者存在進(jìn)展加重風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上需要簡(jiǎn)便易行的方法來判斷急性腦梗死患者是否需要進(jìn)行血管內(nèi)治療?，F(xiàn)對(duì)我院2017年1月-2020年10月急性腦梗死接受靜脈溶栓的30例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討急性腦梗死患者溶栓后D-二聚體的水平與責(zé)任血管大小的相關(guān)性，研究具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月-2020年10月收治的急性腦梗死溶栓患者30例，根據(jù)患者頭頸CT動(dòng)脈成像、灌注成像、磁共振（外院）的檢查結(jié)果進(jìn)行分組：分為穿通動(dòng)脈病變組，大腦前、中、后動(dòng)脈病變組，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病變組。穿通動(dòng)脈病變組男7例，女3例；年齡41-79歲，平均年齡（65.7±3.8）歲。大腦前、中、后動(dòng)脈病變組男6 例，女5 例；年齡43-81歲，平均年齡（67.3±3.5）歲。頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病變組男6例，女3例；年齡47-83歲，平均年齡（69.8±4.5）歲。3組患者基礎(chǔ)資料無差異，P＞0.05。

1.2 方法

所有急性腦梗死溶栓患者均在溶栓后24小時(shí)內(nèi)行D-二聚體檢測(cè)，取靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝真空采血管中，采用免疫比濁法進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)，標(biāo)本采集后2小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。為保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有操作嚴(yán)格按試劑和儀器操作說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿通動(dòng)脈病變組：血漿D-二聚體：（1.47±0.81）μg/ml；大腦前、中、后動(dòng)脈病變組：血漿D-二聚體：（3.41±1.29）μg/ml；頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病變組：血漿D-二聚體：（12.96±4.49）μg/ml。3組患者組間血漿D-二聚體結(jié)果有差異（F=36.37，P＜0.01），見表1。

表1 溶栓患者血漿D-二聚體測(cè)量結(jié)果（±s）

表1 溶栓患者血漿D-二聚體測(cè)量結(jié)果（±s）

3 討論

在《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中，靜脈溶栓治療適應(yīng)癥在擴(kuò)大、血管內(nèi)治療推薦強(qiáng)度在增加[1]。急性腦梗死治療可采用靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療?；颊呤欠襁m合血管內(nèi)介入治療，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)如意識(shí)障礙、雙眼凝視、失語等為大血管受累癥狀進(jìn)行判斷，此時(shí)患者往往NHISS評(píng)分大于6分，但并非大血管病變均有較高的NHISS評(píng)分，尚有一些患者為分水嶺腦梗塞，患者癥狀輕，NHISS評(píng)分低，但大血管卻是責(zé)任血管。這種情況，如果能進(jìn)行急診手術(shù)開通責(zé)任血管，對(duì)提高患者的預(yù)后將起到非常積極的作用。臨床上需利用一個(gè)快速、簡(jiǎn)單、敏感性高、在基層醫(yī)院也可以檢測(cè)的指標(biāo)來判斷識(shí)別。為了解決上述問題進(jìn)行了本研究。

腦梗死最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)皮病變引起內(nèi)皮粥樣斑塊破裂，斑塊崩解導(dǎo)致組織因子與循環(huán)血液接觸，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成[2]。血栓形成后可激活纖溶系統(tǒng)。纖溶分為原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，原發(fā)性纖溶指纖維蛋白原在沒有轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，此種情況D-二聚體不升高；繼發(fā)性纖溶指血栓中纖維蛋白在纖溶酶的作用下被降解，最主要的一種特異性降解產(chǎn)物是D-二聚體。研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體是機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解的的特異性標(biāo)記物，是反映纖維蛋白溶解程度最重要的指標(biāo)之一[3-4]。靜脈溶栓可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，可以加強(qiáng)上述纖溶過程，靜脈溶栓應(yīng)用的阿替普酶是其選擇性的結(jié)合血栓表面的纖維蛋白，其復(fù)合物進(jìn)一步使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，起到溶解血栓的作用[5]，所以靜脈溶栓后往往伴隨著D-二聚體升高。

腦梗死的病因除常見的動(dòng)脈粥樣硬化外，還有較常見的心源性腦梗死。心源性腦梗死患者血漿D一二聚體水平亦有明顯升高[6-7]。

所以理論上可以通過觀察D-二聚體水平的高低，可判斷血栓負(fù)荷量，作為判斷腦梗塞責(zé)任血管大小的間接指標(biāo)。本文根據(jù)腦梗死患者的頭頸動(dòng)脈成像及灌注成像對(duì)患者進(jìn)行分組，分別為穿通動(dòng)脈病變組；大腦前、中、后動(dòng)脈病變組；頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病變組3組，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)大血管病變組D-二聚體升高更明顯，證實(shí)了D-二聚體的水平與血栓負(fù)荷量相關(guān)。所以可以根據(jù)D-二聚體的水平及臨床表現(xiàn)大致進(jìn)行病變血管的判斷，為可能需要血管內(nèi)介入治療的患者贏得時(shí)間，挽救可能出現(xiàn)的進(jìn)展性腦梗死。