楊興官，李博，胡占升

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

急危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)性強，涉及多學(xué)科交叉，病情變化快且復(fù)雜、化驗指標(biāo)繁多，短時間實踐教學(xué)無法達到預(yù)期效果，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，效果不佳。對于一些非本專業(yè)的臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生，基本無較系統(tǒng)的臨床實踐經(jīng)驗，在現(xiàn)有的臨床教學(xué)實踐課程中覺得無從下手，而從事急危重病醫(yī)學(xué)的醫(yī)生需要迅速掌握病情從而做快速和明確的診斷，給予最有效的治療，這樣的工作環(huán)境致使帶教老師無法像其它?？颇菢舆M行詳細(xì)的講解和試教，指導(dǎo)學(xué)生直接處理急危重癥的情況更是少之又少。為改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，本文采用病例跟蹤法教學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的實踐性和臨床化，探索適合中國國情的具有臨床綜合素質(zhì)的急危重癥醫(yī)學(xué)人才，具有一定的現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我校2013級23、24班麻醉專業(yè)學(xué)生，23班為實驗組，24班為對照組。對兩組學(xué)生的年齡、學(xué)習(xí)經(jīng)歷及成績相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 教學(xué)模式的構(gòu)建 對照組采用傳統(tǒng)灌輸授課式教學(xué)方法，按照實習(xí)教學(xué)大綱要求集中全體學(xué)生上大課，以“教師-教室-教材”為中心的授課模式；實習(xí)為2 w的重癥見習(xí)，跟隨帶教老師診治病人。

實驗組進行教學(xué)改革，以臨床技能和實踐技能培訓(xùn)為主體，在保證理論課學(xué)時不變的同時，教學(xué)模式采用“理論教學(xué)-跟蹤病例-實訓(xùn)教學(xué)”的模式，將實踐技能和臨床技能培訓(xùn)引入理論課教學(xué)中，實習(xí)時間為2 w。

1.3 教學(xué)改革方法 病例采用的是臨床上感染性休克的患者需要行容量復(fù)蘇治療的相關(guān)病例。重點在于解決學(xué)生如何針對感染性休克患者進行早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)方案、抗生素降階梯治療方案、血糖控制方案等一系列集束化治療方案。采用病例跟蹤法從學(xué)生利用每次實習(xí)時間到病房觀察并采集病人信息，將患者的化驗結(jié)果、一般生命體征記錄下來，完成日常病程記錄的書寫，分析存在的問題，并提出相應(yīng)措施，告知帶教老師進行批閱。時間設(shè)定為從病人入住重癥監(jiān)護病房到轉(zhuǎn)出病房的時間。在跟蹤結(jié)束完成一份病例跟蹤報告。

1.4 教學(xué)效果評價

1.4.1 問卷調(diào)查評價 向兩組學(xué)生發(fā)放內(nèi)容包括教學(xué)方法能否引起自己的學(xué)習(xí)興趣、集中注意力，促進理論知識理解及提高危重癥急救臨床技能操作的問卷調(diào)查表。

1.4.2 試卷考核評價 在試卷形式的考核中，分別統(tǒng)計比較我校2013級兩個班學(xué)生的基礎(chǔ)知識型和臨床操作應(yīng)用型考題的正確率。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 兩組間考試考核成績比較 實驗組與對照組學(xué)生在理論考試成績的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在危重癥急救臨床技能考核成績的比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生考試考核成績比較

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果 在能否引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、集中注意力，促進理論知識理解及提高急危重癥急救臨床技能操作等方面的調(diào)查中，實驗組學(xué)生給予積極肯定回答的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查滿意率比較

3 討 論

3.1 目前急危重癥醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)中存在的問題 急危重癥醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)高等教育中不可或缺的一部分，同樣也是新時期醫(yī)學(xué)知識體系中的重要組成部分，提升急危重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，增加教學(xué)效果，加強教學(xué)管理是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院的主要任務(wù)。作為新型學(xué)科的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科迫切的需要培養(yǎng)技術(shù)學(xué)術(shù)人才，其對于學(xué)科的發(fā)展十分重要，但目前國內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)薄弱且無較系統(tǒng)全面的教學(xué)模式[1]。

重癥醫(yī)學(xué)是涵蓋內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、病理、生理等多學(xué)科專業(yè)知識融合的科室，還涉及氧代謝監(jiān)測、機械通氣、人工氣道管理、血液凈化等多種臨床技能，不僅需要全面的基礎(chǔ)理論知識、還需要嚴(yán)密的邏輯思維能夠全面的分析病情，即時的處理問題及解決問題的能力[2]。作為一門新興起的綜合學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)具有起病急、情況危、病情重的特點，且涉及全身多器官臟器、多系統(tǒng)，是多學(xué)科相互交叉的一門學(xué)科，其中部分理論知識如休克、心臟驟停、意識不清等均在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理生理學(xué)等五年制醫(yī)學(xué)教材中已有基本講解，但缺乏系統(tǒng)性及完整性。所以為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性從而提高教學(xué)質(zhì)量盡量避免按常規(guī)進行重復(fù)教學(xué)，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)新鮮感正確識別和處理急危重癥，掌握急危重癥醫(yī)學(xué)獨特的臨床思維方式、知識體系和基本的急救臨床技能，將為培養(yǎng)學(xué)生成為專業(yè)素質(zhì)好、技能強的實用型人才奠定良好的實踐基礎(chǔ)[3]。

3.2 相關(guān)的教學(xué)模式的探討 傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)法是以應(yīng)試教育為主導(dǎo)，在臨床教學(xué)過程中要充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主動性和積極性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，將灌輸型教學(xué)法變?yōu)椤耙愿檿r間為線索”的病例跟蹤法，可以讓學(xué)生邁出校園，走進醫(yī)院，貼近患者，跟蹤病例，在鮮活的臨床實踐中鍛煉能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中的分析和處理問題能力，更好的在短暫的重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)時間對重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識進行學(xué)習(xí)，充分利用豐富的臨床教學(xué)資源是學(xué)生在有限的實習(xí)時間，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，建立臨床思維模式，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中分析和處理問題的能力[4]。讓學(xué)生更好地將書本知識轉(zhuǎn)化為自身經(jīng)驗。為學(xué)生在今后的工作中打下堅實的基礎(chǔ)，縮短成為合格醫(yī)師培訓(xùn)的時間，節(jié)約社會資源，病例跟蹤法必將成為急危重病醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)的重要教學(xué)模式。3.3 加強師資力量 教育是人才培養(yǎng)的核心，而教育的關(guān)鍵是師資力量，加強師資力量是培養(yǎng)高素質(zhì)人才的關(guān)鍵。打破傳統(tǒng)的師生關(guān)系，倡導(dǎo)將學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性和教師教學(xué)的啟發(fā)性有機結(jié)合起來。除了定期予以臨床醫(yī)師進行教學(xué)培訓(xùn)，選定優(yōu)秀而有責(zé)任心的臨床醫(yī)師作為帶教老師，采用高質(zhì)量且合理的教案進行授課；除此之外還應(yīng)該提高臨床醫(yī)師的教育積極性。由于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生工作節(jié)奏較快，工作繁忙，所以帶教積極性不高，缺乏個體化的帶教方法；學(xué)生見習(xí)過程不主動、缺乏自信等，導(dǎo)致對患者的關(guān)注度差，跟患者家屬交流的情況更是少之又少。而病例跟蹤法改變了以“教師、教材”為中心的教學(xué)模式，樹立以學(xué)生為本的指導(dǎo)思想，提倡學(xué)生參與、體驗、親身實踐、獨立思考。從而實現(xiàn)學(xué)習(xí)方式和教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變。使學(xué)生高度融合到臨床實踐中，提高了責(zé)任感，更好的診治患者。3.4 臨床技能和實踐能力培訓(xùn) 讓學(xué)生盡快的熟悉重癥監(jiān)護病房的工作環(huán)境和工作方式，使醫(yī)學(xué)生初入科室學(xué)習(xí)的陌生及畏懼變?yōu)樘嵘龑W(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，除了介紹ICU的工作環(huán)境，常用設(shè)備，例如呼吸機，心電監(jiān)護儀，血氣分析儀，輔助排痰機，等的使用方法；還應(yīng)讓同學(xué)們多熟悉影像讀片，血氣分析，中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測等臨床操作技能。讓同學(xué)們能更好的融入ICU的環(huán)境中。帶教老師除了進行幻燈片教學(xué)外，為了能更好的讓學(xué)生熟悉操作并且獨立起來，可以在醫(yī)療儀器旁邊操作邊講解，進行手把手的演示，讓學(xué)生自主操作，互相探討體會并指出存在的疑惑，教師予以解答及點評。相對于其他臨床科室，危重癥醫(yī)學(xué)更加強調(diào)多系統(tǒng)、多臟器、多學(xué)科，同一患者的呼吸、循環(huán)及神經(jīng)等多系統(tǒng)都存在著不同的問題，因此“整體思維”是重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)及臨床實踐的核心，在不同?？仆瑫r出現(xiàn)一系列問題的時候，我們要分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，同時兼顧次要矛盾，從而處理好多個系統(tǒng)之間的關(guān)系，解決患者最棘手最致命的問題。要將這種“整體思維”融入到臨床教學(xué)中，體現(xiàn)出重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的與眾不同之處，讓學(xué)生用最少的時間抓住科室的核心思維，從而更好的了解這門學(xué)科。

除了掌握基本的臨床思維及臨床技能外，醫(yī)患之間的溝通也是課外學(xué)習(xí)的一大重點，隨著時代的日益進展，醫(yī)患糾紛成為時下關(guān)注的輿論焦點；如何更好的做好臨床治療工作，除了醫(yī)生自己的醫(yī)療水平以外，更離不開家屬的配合。醫(yī)患溝通是撐起醫(yī)生與患者的關(guān)鍵橋梁，醫(yī)學(xué)生在學(xué)好怎樣救治病人的基礎(chǔ)上還應(yīng)該學(xué)習(xí)如何提高醫(yī)患溝通的能力，良好的醫(yī)患溝通不僅有利于患者的病情救治，也是醫(yī)生的自我保護，避免醫(yī)患矛盾，是醫(yī)生終生需要學(xué)習(xí)的課題，而且我們重癥醫(yī)學(xué)科隔開了患者與家屬的距離，更突顯出醫(yī)生與家屬溝通的重要性，和諧健康的醫(yī)患關(guān)系為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后獨立開展工作奠定了更良好的基礎(chǔ)[5]。醫(yī)患溝通時盡量安排學(xué)生的觀摩和旁聽，可以培養(yǎng)出學(xué)生們仔細(xì)觀察和換位思考的能力，為學(xué)生增加一些溝通經(jīng)驗[6]。除此之外，還要給學(xué)生傳授一些溝通技巧，提高學(xué)生的全面素質(zhì)。

總之，危重癥醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)帶教老師不但自身要有扎實的理論知識和過硬的臨床技能，還要不斷的摸索出適合學(xué)生臨床實踐的教學(xué)方法，使ICU臨床教學(xué)質(zhì)量進一步提升一個高度，培養(yǎng)出更多的合格的具有高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才。