曹婧，馬賀驥，郭輝，白輝，石林

(1.錦州醫(yī)科大學遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地放射線科，遼寧 阜新 123000；2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射線科，遼寧 錦州 121000)

乳腺癌發(fā)病率在全球女性惡性腫瘤中居首位，嚴重威脅女性的身心健康。Perou等[1]首先通過基因表達譜研究了乳腺癌的分子亞型，該研究表明分子亞型在決定腫瘤的生物學特性的同時，也能在一定程度上影響腫瘤的影像學表現(xiàn)。乳腺癌血管分布的異常會引起血流灌注的改變，而MRI檢查對血流灌注改變敏感，本文采用基于MRI掃描的形態(tài)學特征和血流動力學相結(jié)合的診斷方法，旨在探討磁共振成像是否能提供不同分子亞型乳腺癌與MRI征象相關(guān)的信息，以期提高其診斷的準確性及敏感性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年12月至2018年12月就診于我院的77例原發(fā)性乳腺癌患者，選取符合納入及排除標準的病灶77個(多發(fā)病灶者只選取最大病灶作為研究對象)?；颊呔鶠榕?，年齡25～75歲，平均(50.2±14.5)歲。納入標準：(1)乳腺MRI檢查后均經(jīng)手術(shù)或穿刺獲得病理；(2)治療前有完整的乳腺MRI掃描資料，且病灶呈腫塊樣強化；(3)治療前取得免疫組織化學結(jié)果。排除標準：(1)哺乳期患者；(2)月經(jīng)期患者；(3)不能配合而圖像質(zhì)量差的患者。

1.2 MRI掃描方法 設備及參數(shù)：采用3.0T超導磁共振掃描儀(Magnetom Verio，Siemens)，配合乳腺專用表面線圈?；颊卟扇「┡P位，雙乳自然下垂于線圈孔內(nèi)，掃描過程中保持身體靜止。掃描范圍自雙側(cè)腋窩上緣至雙乳下緣，包括腋窩、雙側(cè)乳腺及整個胸部。掃描序列及參數(shù)：橫斷面FSE T2WI序列，TR=4300 ms，TE=61 ms，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm，激勵次數(shù)為1；橫斷面3D-FLASH T1WI序列，TR=6.1 ms，TE=2.6 ms，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm，層厚1.0 mm，層間距0.5 mm，激勵次數(shù)為1；矢狀位FSE T2WI序列，TR=3300 ms，TE=70 ms，F(xiàn)OV=180 mm×180 mm，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，激勵次數(shù)為1。軸位2D-EPI序列，TR=9000 ms，TE=93 ms，b值取50,400和800 s/mm2。增強多期掃描采用VIBRANT雙側(cè)乳腺成像技術(shù)，進行橫斷面掃描，應用高壓注射器經(jīng)靜脈注入Gd-DTPA對比劑，(注射劑量：0.2 mmol/kg，注射速度：2 mL/s)對比劑注入完畢后，應用生理鹽水溶液20 mL沖洗導管，注射速度：2 mL/s。首先行平掃一次獲得蒙片，注入造影劑的同時，開始進行無間歇連續(xù)掃描，共獲取包括蒙片在內(nèi)的6個增強序列。TR=4.67 ms；TE=1.66 ms，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm，層厚1.0 mm，層間距0.5 mm，激勵次數(shù)為1，翻轉(zhuǎn)角10°，增強掃描總時間：382 s。

1.3 圖像后處理 運用Siemens Syngo工作站進行圖像后處理。由兩名從事MR診斷的高年資醫(yī)師，以乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ACR BI-RADS)為標準，對病灶征象進行分析，當兩位醫(yī)師意見發(fā)生分歧時，由第三位醫(yī)師進行決策。選擇多期增強掃描的早期圖像分析腫塊型病灶的形態(tài)、邊緣、強化方式和TIC曲線類型，其中多發(fā)病灶者記錄最大病灶的MRI征象。在病灶強化最明顯的區(qū)域勾畫ROI， ROI不小于5個體素[2]，并繪制TIC曲線。并根據(jù)Kuhl[3]的標準，將其分為I型(流入型)、II型(平臺型)、III型(流出型)。結(jié)合增強圖像，在b=800 s/mm2的DWI圖像上確定病灶范圍，在對應的ADC圖像上避開壞死、囊變、出血區(qū)域測量ADC值，獲得3個ADC值，取最小值。

1.4 免疫組化分析 所有病例標本均行免疫組織化學檢查，記錄雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth face receptor2，HER-2)、增殖標記物Ki-67的表達情況。ER和PR表達的評判標準：陽性腫瘤細胞核≥1%為陽性；Her-2表達的評判標準：根據(jù)乳腺癌HER-2檢測指南，(-)和(+)為陰性，(+++)為陽性，(++)或(++—+++)者需要進一步行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)LSH)基因檢測來判斷Her-2是否存在擴增，見表1。

表1 分子亞型情況

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。不同分子亞型間ADC值的比較應用方差分析及兩兩比較的q檢驗，應用χ2檢驗對病灶的形態(tài)、邊緣、瘤周血管有無增多、強化方式和強化曲線進行比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同分子亞型乳腺癌患者例數(shù) 77例乳腺癌患者中Luminal A型9例(11.7%)、Luminal B型40例(51.9%)、Her-2過表達型18例(23.4%)和基底細胞樣型10例(12.9%)。2.2 MRI影像征象 77個呈腫塊樣強化的病灶中，形態(tài)上圓形病灶14例，卵圓形病灶29例，不規(guī)則病灶34例；邊緣光整病灶17例，不光整病灶36例，星芒狀病灶24例；均勻強化病灶16例，不均勻強化病灶37例，環(huán)形強化病灶24例，不同分子亞型乳腺癌的形態(tài)、邊緣和強化方式差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。Luminal A型、Luminal B型多呈不規(guī)則形(44.4%、50%)、邊緣多不光整或呈星芒狀(44.4%、52.5%)、增強掃描呈不均勻強化(55.6%、60%)，見圖1 A-B。HER-2過表達型多呈不規(guī)則型(55.6%)、邊緣多不光整或呈星芒狀(55.6%)、增強掃描多呈環(huán)形強化(66.7%)，見圖2 A-B。基底細胞樣型多呈卵圓形(70%)、邊緣多光整(70%)、增強掃描半數(shù)呈環(huán)形強化(50%)，見圖3 A-B。而瘤周血管有無增多及TIC類型在不同分子亞型乳腺癌間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

A B

A B

A B

2.3 ADC值

本組77例乳腺癌平均ADC值為0.825×103mm2/s，不同分子亞型乳腺癌ADC值差異有統(tǒng)計學意義(F=2.853，P=0.04)，其中Luminal A型ADC值最低，Luminal B型ADC值最低，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義，Luminal B型與HER-2過表達型兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 腫塊樣強化乳腺癌MRI征象在不同分子亞型間的差異

注：Luminal B型、Luminal A型、HER-2過表達型分別與基底細胞樣型比較，在形態(tài)上差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.003、0.015、0.003)；LuminalB型與HER-2過表達型分別與基底細胞樣型比較，在邊緣上差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.007、0.001)；Luminal B型、Luminal A型別與HER-2過表達型比較，在強化特征上差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000、0.011)

表3 不同分子亞型腫塊樣強化乳腺癌患者MRI特征

表4 不同分子亞型乳腺癌患者ADC值

注：Luminal A型與Luminal B型乳腺癌患者病灶ADC值具有顯著性差異(P=0.024)，且Luminal A型ADC值高于Luminal B型；LuminalB型與HER-2過表達型乳腺癌患者病灶ADC值亦具差異(P=0.033)，且HER-2過表達型ADC值高于Lumina B型，其余各組間比較差異無明顯統(tǒng)計學意義

3 討 論

近年來，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，且逐步年輕化，乳腺癌被認為是一種生物異質(zhì)性腫瘤。Savas[4]與Bianchini[5]的研究發(fā)現(xiàn)不同分子亞型乳腺癌表現(xiàn)出不同的疾病發(fā)展歷程和臨床結(jié)果。Ogino[6]、Yang[7]與Li[8]的研究表明,即使是具有相同病理結(jié)果的患者，其疾病的發(fā)展過程和治療反應也存在差異，其中大部分是由于分子異質(zhì)性，而分子亞型在鑒別乳腺癌的不同組織病理學類型、評估預后和預測系統(tǒng)治療的反應方面具有潛在的意義，因此，分子亞型成為當前的研究熱點在本研究中，利用形態(tài)學和血流動力學相結(jié)合的方法觀察乳腺癌MRI的多種征象，分析不同分子亞型乳腺癌間的差異，意在為術(shù)前初步分析乳腺癌分子亞型提供可行性，以利于乳腺癌的早期診斷以及治療方案的制定和預后評估。

病灶的形態(tài)及邊緣：本研究結(jié)果表明，基底細胞樣型與Luminal B型、HER-2過表達型在形態(tài)、邊緣上差異有統(tǒng)計學意義?；准毎麡有投啾憩F(xiàn)為卵圓形，邊緣光整，而HER-2過表達型和管腔型則多表現(xiàn)為不規(guī)則形，邊緣不規(guī)則或星芒狀。腫瘤的形態(tài)學特征反映了腫瘤不同的生長方式，F(xiàn)ulford 等[9]研究結(jié)果顯示，基底細胞樣型腫瘤細胞常呈非浸潤性生長,對鄰近組織產(chǎn)生“推擠樣”效果，故基底細胞樣型乳腺癌多表現(xiàn)為卵圓形，而不規(guī)則的邊緣常發(fā)生于高度侵襲性的惡性病變中，有研究表明HER-2過表達可以上調(diào)血管上皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達，VEGF具有促進新生血管形成、內(nèi)皮細胞增殖、血管通透性增加的作用，其通過增加腫瘤微血管密度以及腫瘤病灶本身的通透性，可進一步使腫瘤細胞向周圍組織浸潤性生長，導致腫塊的邊緣越來越不規(guī)則，本研究結(jié)果與之相符。

病灶的強化方式：本研究結(jié)果表明，病灶強化方式在乳腺癌不同分子亞型間的差異有統(tǒng)計學意義，其中基底細胞樣型與HER-2過表達型多呈環(huán)形強化，而Luminal型環(huán)形強化少見，該結(jié)論與王盈盈等[10]、Lee等[11]研究結(jié)果一致。環(huán)形強化是乳腺腫塊鑒別診斷的重要形態(tài)學標志，其病理基礎(chǔ)為以下三種原因：腫瘤生長迅速，營養(yǎng)不平衡，中央出現(xiàn)壞死區(qū)；乳腺癌病灶邊緣區(qū)微血管豐富，明顯高于核心區(qū)；由于營養(yǎng)供應不足，乳腺癌病灶的核心區(qū)可能處于休眠或纖維化狀態(tài)。

病灶的ADC值：本研究結(jié)果表明，Luminal B型乳腺癌ADC值最低，Luminal A型乳腺癌ADC值最高，Luminal B型與Luminal A型、HER-2過表達型間的差異有統(tǒng)計學意義，與Molinari[12]等報道一致。ADC值是表征水分子彌散、微循環(huán)灌注的指標，水分子彌散受限、細胞密度增高會導致ADC值下降，Luminal B型乳腺癌ADC值最低表明該類型乳腺癌腫瘤細胞增殖旺盛，細胞密度較高。尚柳彤[13]等學者研究認為乳腺癌ADC值降低與Ki-67陽性表達相關(guān)，該基因的表達在一定程度上決定了腫瘤的增殖速度，而Ki-67在Luminal B型乳腺癌表達相對較高，因此，Ki-67高表達可能是Luminal B型乳腺癌ADC值最低的原因，但其中的機制有待進一步的研究。然而，程流泉[14]等的研究結(jié)果顯示乳腺癌各分子亞型間ADC值差異無統(tǒng)計學意義，原因可能在于該研究中所有患者均為浸潤性導管癌，而本研究未對所有患者病理類型進行統(tǒng)一。

TIC曲線：腫瘤的血供及微血管密度決定乳腺癌TIC曲線類型， TIC曲線可以提供腫瘤血流動力學變化的信息，可作為乳腺良惡性病變的重要鑒別指標。本研究中并未發(fā)現(xiàn)其在不同分子亞型乳腺癌中存在差異，這與李艷玲等[15]研究結(jié)果一致。本文局限性在于非腫塊樣強化病灶數(shù)目較少，病灶生長方式多樣，MRI征象難以描述，因此未納入本組實驗進行深入分析，日后將收集足量數(shù)據(jù)進一步研究。

綜上所述，不同分子亞型呈腫塊樣強化乳腺癌的MRI表現(xiàn)具有一定的特征，管腔型多表現(xiàn)為不規(guī)則形、邊緣多不光整或呈星芒狀、增強掃描多呈不均勻強化；HER-2過表達型多呈不規(guī)則型、邊緣多不光整或呈星芒狀、增強掃描多呈環(huán)形強化；基底細胞樣型多呈卵圓形、邊緣多光整、增強掃描半數(shù)呈環(huán)形強化；因此MRI征象可在術(shù)前初步預測乳腺癌不同分子亞型，為患者的治療及預后提供參考依據(jù)。