王炳文，董明巖，沈鑫鑫，王凱倫

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨脊柱病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床脊柱常見病，有著較高的發(fā)病率[1]。臨床上治療腰椎間盤突出癥的常用傳統(tǒng)手術(shù)方式為后路椎板開窗髓核切除術(shù)[2]。近些年來，隨著醫(yī)療設(shè)備發(fā)展及在微創(chuàng)領(lǐng)域不斷地探索，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，臨床應用已趨于成熟，經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù)[3-5]可避免脊柱生物力學損傷，保護脊柱結(jié)構(gòu)，已經(jīng)成為脊柱外科重要的發(fā)展方向之一。本文旨在通過對錦州地區(qū)住院患者行PTED與小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對比，對PTED的臨床應用推廣提供參考[6]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究的病例來自于2017年8月至2018年8月期間在錦州地區(qū)住院行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者。研究對象納入標準：(1)符合腰椎間盤突出癥診斷標準；(2)年齡22～74歲的男性或女性患者；(3)癥狀表現(xiàn)與影像學檢查一致；(4)經(jīng)過3個月嚴格保守治療，無效；(5)身體狀況良好，無手術(shù)禁忌。本研究回顧性分析60例腰椎間盤突出癥手術(shù)治療患者，分為觀察組和對照組，觀察組行PTED手術(shù)，共37例，其中男22人，女15人；年齡21～72歲，平均年齡(50.46±11.61)歲，病程5個月～9年，平均(33.97±15.86)個月，L4～L5節(jié)段25例，L5～S1節(jié)段12例，術(shù)前VAS(7.11±0.77)分，術(shù)前JOA(12.03±2.59)分，術(shù)前ODI(60.73±8.55)分。對照組23人，男9人，女14人，年齡28～68歲，平均年齡(50.39±8.95)歲，病程6個月～6年，平均(30.56±13.09)個月，L4～L5節(jié)段16例，L5～S1節(jié)段7例，術(shù)前VAS(7.26±0.86)分，術(shù)前JOA(12.30±2.96)分，術(shù)前ODI(59.61±7.87)分。兩組患者經(jīng)統(tǒng)計分析，在性別、年齡、病程、病變階段、術(shù)前VAS評分、術(shù)前JOA評分、術(shù)前ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性，見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料情況

注：兩組患者性別、年齡、病變階段及病程未見顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)

表2 兩組患者術(shù)前VAS、JOA、ODI評分對比

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTED組 手術(shù)的器械為德國Joimax公司出產(chǎn)的THESSYS內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)、顯示器系統(tǒng)、電子動力系統(tǒng)、18號椎間盤穿刺針，自制關(guān)節(jié)突消磨環(huán)鋸或可視化環(huán)鋸及動力磨鉆?；颊唧w位均采取側(cè)臥位且患側(cè)朝上，于患者腰部放置側(cè)臥位墊，始終保持髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。沿棘突標記正中線，畫出髂嵴體表投影，以克氏針在正位上DR機確定責任間隙，畫出過責任間隙橫線。確定旁開距離，在L3～L4水平，選擇在旁開中線8～10 cm，L4～L5水平，選擇在旁開中線10～12 cm，在L5～S1水平，選擇在旁開中線12～14 cm，術(shù)中的旁開距離還需要依病人的體格與間盤突出位置作適當調(diào)整，在旁開距離點上做后正中線的平行線。在側(cè)位上，用克氏針在C臂透視下，選取過關(guān)節(jié)突尖部到下位椎體上緣為進針路線，此線與旁開線的交點即進針點。

術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，C臂套無菌鏡套，以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，以18G的針穿刺至關(guān)節(jié)突，C臂透視下確定位置正確，關(guān)節(jié)突注入麻醉藥。麻醉滿意后，插入導絲并退出18G穿刺針，將導絲保留在原位。在進針點的皮膚切開一個約7.5 mm的切口，順著導絲逐級放置套管以向外擴張軟組織，沿著套管放置環(huán)鋸，以去掉關(guān)節(jié)突增生的骨質(zhì)，用自制關(guān)節(jié)突成形環(huán)鋸或可視化環(huán)鋸及動力磨鉆輔助擴大椎間孔，在C臂輔助下，不斷調(diào)整消磨角度。完成椎間孔擴大成型后，取出環(huán)鋸，置入工作套筒，用C型臂、DR確定工作套管的放置位置。連接椎間孔鏡工作系統(tǒng)，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，保持手術(shù)視野的清晰。使用神經(jīng)探鉤、剪刀、抓鉗、咬鉗等，完成髓核摘除后，可以清楚地看到減壓后神經(jīng)根、硬膜囊，搏動良好。不斷調(diào)整工作套管角度觀看是否還有游離的髓核碎片。最后以雙極射頻止血、固縮周圍軟組織、封閉纖維環(huán)裂口，防止髓核脫出再次復發(fā)。操作完成后，術(shù)中檢查直腿抬高試驗、囑患者咳嗽，鏡下觀察神經(jīng)根、硬膜囊的搏動。縫合切口，包扎。

1.2.2 小切口組 患者全麻后置于俯臥位墊上，腹部懸空，以克氏針在C臂正位上確定責任間隙，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單，以病變節(jié)段為中心，沿棘突取正中切口，長度約為5.8 cm，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，使用骨膜剝離子將肌肉沿椎板剝離至節(jié)突外側(cè)，充分止血，置入椎板拉鉤，充分暴露手術(shù)視野。咬除部分椎板開窗，暴露黃韌帶，尖刀切開并以神經(jīng)剝離子游離黃韌帶及硬膜間隙，咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，使用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊、神經(jīng)根牽往一側(cè)保護，顯露突出于纖維環(huán)之外的的髓核，使用髓核鉗取出突出的髓核，并深入椎間隙盡可能取出松動的髓核，神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根減壓情況。滿意后，沖洗，置入引流管，逐層縫合，包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應用3 d抗生素預防感染，常規(guī)甘露醇、甲強龍應用2 d。PTED組患者術(shù)后當天可根據(jù)情況，佩戴腰圍下床活動；小切口組術(shù)后2 d拔出引流管，臥床休息1 w后，可佩戴腰圍下床活動。出院后均佩戴腰圍保護6～8 w，期間避免腰椎大幅度活動及負重，指導患者進行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉，每3天一換藥，2 w后拆線。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標 手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后臥床時間、住院時間。

1.4.2 療效評價指標 (1)VAS評分：分之范圍0～10分，無痛為0分，10分為劇痛。分值遞增表示疼痛遞增，由患者根據(jù)自身感覺填寫。術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月對患者進行評分；(2)腰椎JOA評分：術(shù)前、術(shù)后3個月進行評分，詳細內(nèi)容見表1；(3)ODI功能障礙指數(shù)：術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進行評分，詳細內(nèi)容見表2；(4)改良MacNab療效評價：以末次隨訪做為評價，優(yōu)為無痛活動自如，良為偶爾背或腿痛不影響起正常工作和生活，可為間斷性疼痛致功能障礙，影響其正常工作和生活，但功能得到改善，差為疼痛無減輕，功能無明顯改善或未改善，需要再次手術(shù)。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)且所有患者均獲得有效隨訪。典型病例如下患者，女，42歲，L5～S1椎間盤突出癥，術(shù)前的腰椎MRI顯示L5～S1椎間盤偏右側(cè)突出，見圖1；椎間孔鏡術(shù)中的穿刺、擴張與置管，見圖2；術(shù)中神經(jīng)根減壓復位，見圖3；取出的突出髓核組織，見圖4。

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 兩組在手術(shù)時間、切口長度、臥床時間、出院時間均有顯著差異(P<0.01)，PTED組在手術(shù)時間長于小切口組，在切口長度、臥床時間、出院時間均低于小切口組，見表3。2.2 VAS評分 兩組術(shù)后VAS評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意(P<0.01)，所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，說明兩組治療方案均有效；兩組術(shù)后1個月、3個月VAS評分均低于術(shù)后1 d、差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1個月、3個月VAS評分無顯著差異(P>0.05)；兩組間術(shù)后各時間點VAS評分對比無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組手術(shù)指標對比

分組n手術(shù)時間(min)切口長度(cm)臥床時間(d)出院時間(d)PTED3789.19±3.5110.95±0.0931.70±0.6185.81±0.811小切口2360.96±4.6765.95±0.3196.83±0.71713.26±1.010t值26.630-73.250-29.369-31.468P值0.0000.0000.0000.000

表4 兩組患者治療前后VAS評分

2.3 腰椎JOA評分 觀察組JOA評分：術(shù)前(12.03±2.587)分、術(shù)后3個月(22.05±2.768)分；對照組JOA評分：術(shù)前(12.30±2.961)分、術(shù)后3個月(22.30±2.899)分。兩組術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后兩組間JOA評分對比無顯著差異(P>0.05)，見表5。

2.4 ODI功能障礙指數(shù) 兩組術(shù)后ODI指數(shù)較術(shù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后6個月顯著低于術(shù)后3個月，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后兩組間ODI指數(shù)對比無顯著差異(P>0.05)，見表6。

表5 兩組患者治療前后JOA

表6 兩組治療前后ODI指數(shù)

注：兩組術(shù)后較術(shù)前ODI指數(shù)顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組術(shù)后6個月較術(shù)后3個月ODI指數(shù)顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組間術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

2.5 改良MacNab療效評價 兩組術(shù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 改良MacNab療效評價

3 討 論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，是腰腿痛和下肢神經(jīng)感覺異常的主要病因。目前LDH導致腰腿痛的機制主要有3種：機械壓迫，是指脫出間盤組織直接壓迫和刺激了后方的神經(jīng)根；炎癥化學刺激，椎間盤破裂產(chǎn)生的局部炎癥刺激神經(jīng)根；自身免疫，因為密閉的髓核脫出，引發(fā)機體的免疫反應而產(chǎn)生[7-8]。雖然經(jīng)過嚴格的保守治療，80%～90%腰椎間盤突出癥患者癥狀能得到緩解，但部分患者保守治療效果不穩(wěn)定或癥狀無明顯改善，如不及時治療遠期可能加重神經(jīng)損傷，影響遠期手術(shù)效果，因此對于有手術(shù)指征的患者，手術(shù)仍是首選治療方案。

腰椎間盤突出癥手術(shù)方式主要有：全椎板切除、半椎板切除、小切口椎板開窗、椎間孔鏡技術(shù)、腰椎融合術(shù)[9]。全椎板、半椎板切除減壓，效果顯著，但對肌肉及脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷較大，術(shù)后容易硬膜粘連及瘢痕填充造成術(shù)后復發(fā)，且容易造成脊柱不穩(wěn)，目前在臨床上已經(jīng)較少使用[10]。腰椎融合術(shù)主要用于有廣泛的椎管狹窄及退變引起的腰椎不穩(wěn)，融合手術(shù)效果確切，能夠?qū)ψ倒茏龃蠓秶鷾p壓，椎間盤清除徹底，復發(fā)率幾乎為零，但手術(shù)需廣泛剝離肌肉，損傷較大，對后方結(jié)構(gòu)影響大，恢復慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，對于單純的間盤突出采用融合手術(shù)患者難以接受，尤其是年輕患者。目前臨床上治療腰椎間盤突出癥最常用的開放手術(shù)是小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)，從發(fā)明到用于臨床已80余年，靳安民等對此術(shù)式進行了5～11年的長期隨訪，其術(shù)后優(yōu)良率可達到97%。手術(shù)遵循減壓與穩(wěn)定原則，通過咬除上下椎體少許椎板及椎板間黃韌帶，顯露突出的間盤，直視下摘除，進行神經(jīng)根及硬膜囊的充分減壓。手術(shù)避免了大量破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，維持脊柱穩(wěn)定性，在最大程度上保留腰椎后方結(jié)構(gòu)的完整性，對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾較小，避免術(shù)后硬膜粘連及瘢痕填充造成椎管狹窄，且手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，術(shù)后恢復快，可盡早下地行功能鍛煉[11]。

微創(chuàng)脊柱技術(shù)作為脊柱外科的重要分支，相對于傳統(tǒng)手術(shù)，有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、手術(shù)時間短、術(shù)后臥床時間短、療效同傳統(tǒng)手術(shù)相當?shù)葍?yōu)點，越來越受到廣大醫(yī)務工作者和患者的歡迎[12]。自從脊柱內(nèi)鏡技術(shù)用于治療椎間盤疾病以來，發(fā)展十分迅速，伴隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和器械的發(fā)展與更新，椎間孔鏡技術(shù)的誕生代表了一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念。常用的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡術(shù)式分為兩種，分別為YESS系統(tǒng)和TESSYS系統(tǒng)。兩種技術(shù)都是在局麻下后外側(cè)入路腰椎間盤摘除，但是在手術(shù)理念和穿刺方向、手術(shù)工作套筒的位置均有不同[13]。1997年Yeung[14]等首創(chuàng)YESS技術(shù)，經(jīng)Kambin安全三角進入椎間盤內(nèi)，由盤內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織，完成神經(jīng)根減壓。Yeung和Tsou[15]總結(jié)了307例側(cè)后路經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除手術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率為89.3%，滿意率90.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。2003年Hoogland[16]等研究了TESSYS系統(tǒng)，是在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上的繼續(xù)發(fā)展，其關(guān)鍵和創(chuàng)新是在于椎間孔成形，通過環(huán)鋸磨除部分上關(guān)節(jié)突前緣，將通道正對椎管內(nèi)，完整顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，達到神經(jīng)根松解與硬膜減壓的目的，使經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)走向成熟，將脊柱內(nèi)鏡技術(shù)由椎間盤內(nèi)操作轉(zhuǎn)為椎管內(nèi)操作，直接作用于靶點，由盤外向內(nèi)進行減壓，并且保留正常的椎間盤組織，得到了廣大微創(chuàng)領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認同。TESSYS是一種由外向內(nèi)的技術(shù)，在椎管內(nèi)完成突出髓核摘除和神經(jīng)根松解后，再進入椎間盤內(nèi)處理終板及后側(cè)松動的椎間盤[17-18]。由于是在椎管內(nèi)操作，所以比YESS技術(shù)有著更廣的適應證，對于移位、中央型突出、脫垂及合并側(cè)隱窩狹窄的病例均有效。Hoogland[19]報道280例腰椎間盤突出癥應用TESSYS技術(shù)后1年內(nèi)優(yōu)良率89.6%。就兩種術(shù)式來說，都有其最佳適應證，對于單純膨出、盤源性腰痛、極外側(cè)突出首選YESS技術(shù)，對于存在髓核脫垂、側(cè)隱窩狹窄、髓核移位或游離、或者合并腰椎管狹窄、椎間孔狹窄時，首選TEYESS技術(shù)[20]。就TEYESS技術(shù)特點而言，理論上可以解決任何類型的間盤突出，本文中均采用TEYESS技術(shù)。

本文的研究數(shù)據(jù)表明，TESSYS技術(shù)和小切口在治療LDH時療效相當。但TESSYS技術(shù)更為微創(chuàng)，術(shù)后恢復更快，對肌肉軟組織損傷更小[21]。有研究表明，術(shù)后血清檢測CRP、IL-6和CPK等炎癥和組織損傷指標，TESSYS組明顯低于小切口組[22]。并且對于椎間孔手術(shù)失敗或者復發(fā)患者，不影響二次手術(shù)，對于初次選擇椎間孔鏡治療，也更符合階梯治療原則。

4 結(jié) 論

經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是一種更為微創(chuàng)的手術(shù)方式，療效與小切口開窗術(shù)相當，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，能夠更有效的提高手術(shù)效率，規(guī)避手術(shù)過程中的風險，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，擴大適應癥，有更好的發(fā)展前景，非常值得臨床推廣。