孟凡軍 林尤恩 莊梅生 陳育標 王繼宇 林佳 陳斌 賴沛寶 李燦新

【摘要】 目的：比較早期乳腺癌保乳術后大分割放療與常規(guī)分割放療的安全性和近期療效。方法：選擇2017年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院放療科收治的100例早期乳腺癌行保乳手術的患者，隨機分為常規(guī)分割組（對照組）及大分割組（觀察組），每組50例。比較兩組不良反應、美容效果及生存狀況。結果：觀察組與對照組急性皮膚反應、骨髓抑制反應、放射性肺炎及美容效果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組總生存率均為100%，復發(fā)率、遠處轉移率、對側乳腺癌發(fā)生率均為0。結論：早期乳腺癌保乳術后大分割放療的安全性、美容效果、近期療效與常規(guī)分割放療無差別。

【關鍵詞】 早期乳腺癌 保乳術后 大分割放療 安全性 近期療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.015??文獻標識碼 B??文章編號 1674-6805（2020）08-00-03

Safety and Short-term Efficacy of Large Fraction Radiotherapy and Conventional Radiotherapy after Breast-conserving Surgery for Early Breast Cancer/MENG Fanjun， LIN Youen， ZHUANG Meisheng， CHEN Yubiao， WANG Jiyu， LIN Jia， CHEN Bin， LAI Peibao， LI Canxin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -38

[Abstract] Objective： To compare the safety and short-term effect of large fraction radiotherapy and conventional segment radiotherapy after breast cancer conserving. Method： From January 2017 to January 2019， 100 patients with early breast cancer who underwent breast conserving surgery were selected， and they were randomly divided into routine segmentation group （the control group） and large fraction group （the observation group）， 50 patients in each group. The adverse reactions， cosmetic effects and survival status of the two groups were compared. Result： There was no significant difference in acute skin reaction， bone marrow suppression reaction， radiation pneumonia and cosmetic effect between the two groups （P>0.05）. The total survival rate of the two groups was 100%， the recurrence rate， distant metastasis rate and contralateral breast cancer rate were all 0. Conclusion： The safety， cosmetic effect and short-term efficacy of large fraction radiotherapy after breast conserving surgery for early breast cancer are similar to those of conventional fractional radiotherapy.

[Key words] Early breast cancer Breast conserving surgery Large fraction radiotherapy Safety Short-term effects

First-authors address： Jieyang Peoples Hospital， Jieyang 522000， China

乳腺癌在我國是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，2015年新診斷的女性惡性腫瘤患者中，乳腺癌患者達15%[1]。隨著我國乳腺癌篩查比例的提高，早期乳腺癌的檢出率也有所提高。根據(jù)2015年中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會制定的乳腺癌診治指南，早期乳腺癌保乳手術結合術后輔助放療是早期乳腺癌的標準治療方法，取得了和改良根治術相同的療效[2]。由于保乳術后常規(guī)分割放療的療程較長，相應費用較高，造成患者放射治療的依從性較差;大分割放療可以縮短療程，避免上述問題。但在國內(nèi)乳腺癌保乳手術后大分割放療方案目前尚未統(tǒng)一，為此，本研究擬對早期乳腺癌保乳術后大分割放療與常規(guī)放療近期療效和安全性進行前瞻性對比研究，提出一種合理的大分割方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院放療科收治的100例保乳術后行放療治療的患者。納入標準：中國女性，年齡18～70歲，經(jīng)病理確診為乳腺癌，無遠處轉移發(fā)生;術前未接受輔助治療（化/放療）;已完成規(guī)范保乳手術，要求手術切緣不小于1.0 cm、原發(fā)癌直徑不超過 5 cm且腋窩淋巴轉移陰性;有術后輔助化療適應證患者還要求完成6～8個療程規(guī)范化療。排除標準：伴有結締組織病;保乳術后經(jīng)乳腺鉬鈀X攝片仍有散在局灶性微小鈣化;多中心的導管內(nèi)癌或小葉癌;臨床資料不完整。退出條件：治療中出現(xiàn)遠地轉移，或因特殊原因終止放療。隨機分為大分割放療組（觀察組）和常規(guī)放療組（對照組），各50例。對照組年齡20～70歲，平均（46.28±9.97）歲;左側乳腺癌23例，右側乳腺癌27例;病理類型：浸潤性導管癌30例，浸潤性小葉癌10例，導管內(nèi)癌6例，黏液癌4例;術后化療46例;腫瘤大?。?2 cm患者 22例，2～5 cm 患者28例;卡氏評分（85.38±6.67）分。觀察組年齡21～69歲，平均（45.34±9.81）歲;左側乳腺癌24例，右側乳腺癌26例;病理類型：浸潤性導管癌28例，浸潤性小葉癌9例，導管內(nèi)癌8例，黏液癌5例;術后化療44例;腫瘤大?。?2 cm 患者20例，2～5 cm 患者30例;卡氏評分（84.26±6.35）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CT模擬定位 患者仰臥于乳腺托架，根據(jù)定位激光線在體表的定位標志做上標記，并用鉛絲在患者體表標記乳腺及瘢痕范圍，平靜呼吸狀態(tài)下在西門子大孔徑定位CT 下掃描，之后將圖像傳輸?shù)接媱澥业?Eclips 13.5三維治療計劃系統(tǒng)（TPS）。

1.2.2 靶區(qū)及危及器官勾畫 要求由科室高年資主治醫(yī)師勾畫靶區(qū)，副主任、主任醫(yī)師審核靶區(qū)后交由物理師進行計算。臨床靶區(qū)（clinical target volume， CTV）：患側乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮膚，胸大小肌、肋骨和肋間肌。計劃靶區(qū)（planning target volume， PTV）：為 CTV 外放，頭腳方向 1～1.5 cm，胸骨、腋窩、肺方向外放 0.5～1.0 cm，皮膚方向不外放（限皮下0.5 cm），PTV 邊界離 CT上的腺體和瘤床至少2 cm。正常器官：雙肺、健側乳腺、心臟、甲狀腺。

1.2.3 處方劑量和劑量學要求 觀察組：全乳腺，PTV 42.56 Gy/

16 F，2.66 Gy/F;瘤床同期加量，4 Gy/16 F，25 cGy/F，療程22 d。對照組：全乳腺，PTV 50 Gy/25 F，2.0 Gy/F;瘤床加量，10 Gy/5 F，2.0 Gy/F，療程42 d。

1.2.4 治療實施 放射治療前，前3次治療予EPID圖像與計劃圖像匹配比較，在線校正誤差，以后每周EPID影像驗證1次。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組急性放射性皮膚損傷，分為0～4級，0級代表無損傷，級別越高代表損傷越嚴重;骨髓抑制反應，分為0～4級，0 級為WBC≥4.0×109/L;1級為WBC（3.0～3.9）×109/L;2級為WBC（2.0～2.9）×109/L;3級為WBC（1.0～1.9）×109/L;4 級為WBC<1.0×109/L。慢性放射性肺損傷，分為0～4級，0級代表無損傷，級別越高代表損傷越嚴重，具體評價指標根據(jù)RTOG/EORTC分級方案進行評價（1995 年）。美容效果評定標準使用 Harris 等提出的評分，分為優(yōu)、良、一般、差4個等級。優(yōu)：無肉眼可見治療后遺癥，兩側乳房外形相同;良：病側乳腺有輕度色素沉著、局限性毛細血管擴張，手術瘢痕可見;一般：有明顯治療后遺癥，乳腺外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯的放射性皮膚改變，但還可接受;差：乳腺有嚴重回縮或嚴重的纖維化或毛細血管擴張。同時對患者進行10～33個月的隨訪，中位隨訪時間為2年，紀錄并比較兩組總生存率、復發(fā)率、遠處轉移率、對側乳腺癌發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組急性放射不良反應及美容效果比較

兩組急性皮膚反應、骨髓抑制反應、放射性肺炎及美容效果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組隨訪期間總生存率、復發(fā)率、遠處轉移率、對側乳腺癌發(fā)生率比較

兩組隨訪率均為100%，無脫落病例。兩組總生存率均為100%，復發(fā)率、遠處轉移率、對側乳腺癌發(fā)生率均為0。

3 討論

隨著社會發(fā)展，人們對生活質(zhì)量要求日益增高。所以對于疾病的治療，在保證療效的前提下，應該盡量減少對患者心理和生理的創(chuàng)傷，以期提高患者的生活質(zhì)量[3]。對于早期乳腺癌，保乳手術結合術后放療已是患者標準的治療手段，而且保乳能夠有效幫助患者樹立健康的心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量[4]。由于臨床數(shù)據(jù)及體外實驗表明乳腺癌細胞接近晚反應組織α/β值 4～5[5]，而晚反應組織對大分割劑量更加敏感，因此理論上大分割有利于對乳腺癌的局部治療效果，同時通過減少分次數(shù)縮短放療療程，彌補放療期間腫瘤細胞再群體化所損失的效益，使得大分割的治療模式成為可行并可能獲益。但晚反應組織的分次劑量敏感性較高，因此大分割放療后可能會出現(xiàn)晚期放療反應的發(fā)生率較高。國外相關研究提示，大分割放療乳腺癌均取得較為滿意的療效[6-9]。

天津市第四中心醫(yī)院開展的Ⅱ期臨床試驗采用常規(guī)放療（總放射劑量50 Gy/25 F，瘤床加量 10 Gy/5 F） 與大分割放療（全乳腺照射總放射劑量 42.4 Gy /16 F，瘤床加量 10 Gy/4 F），結果顯示常規(guī)放療與大分割放療用于行保乳手術早期乳腺癌患者具有相似臨床療效及安全性，而大分割放療方案具有放療次數(shù)少、療程短及經(jīng)濟性好等優(yōu)勢[10]。廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院開展的Ⅱ期臨床試驗采用大分割組40.5 Gy/15 F/21 d，常規(guī)分割組 50 Gy/

25 F/35 d;瘤床加量：大分割組至46.5 Gy/16 F/22 d，常規(guī)分割組至 60 Gy/30 F/42 d。結果表明中國女性乳腺癌患者保乳術后瘤床加量大分割放療具有耐受良好，與常規(guī)分割放療具有同等的急性毒性和生命質(zhì)量情況[11]。濟南大學開展的206例0～Ⅱ期乳腺癌保乳術后放療患者，大分割組116例，劑量分割：全乳42.56 Gy/16次，瘤床加量9 Gy/3次或10 Gy/5次;常規(guī)組90例，劑量分割：全乳50 Gy/25次，瘤床加量10 Gy/5次，結果保乳術后大分割放療與常規(guī)分割全乳放療有相似的遠期療效、急性和晚期不良反應及美容效果，但明顯縮短了治療時間，可作為早期乳腺癌保乳術后輔助放療的優(yōu)選方案進一步推廣[12]。本研究顯示兩組的急性皮膚反應、骨髓抑制反應、慢性放射性肺損傷、美容效果評價及隨訪生存數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究結果同上述研究相符。

盡管本研究同國內(nèi)其他研究能夠一定程度上反應早期乳腺癌患者保乳術后行大分割放療同常規(guī)放療療效和安全性無明顯區(qū)別，但這些研究仍然存局限性。首先，研究樣本量不大，這一定程度上影響本研究結果的說服力和臨床指導意義。其次，部分結果可能存在一定的偏倚，各研究的病例納入條件和治療方案并不相同，這在一定程度上影響了研究結果的準確性。最后，本研究隨訪的時間不長，這也對治療的遠期療效欠缺觀察。

總之，針對早期乳腺癌患者保乳術后患者，大分割放療能夠取得與常規(guī)放療相同的療效，且不良反應發(fā)生率沒有增高。但仍需要延長觀察隨訪時間和擴大樣本量，更嚴謹?shù)膶嶒灧桨冈O計，以期為臨床上提供更為可靠，更有說服力的試驗結果。

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（收稿日期：2019-11-13） （本文編輯：馬竹君）

基金項目：揭陽市醫(yī)學科學技術研究項目（項目編號：2017-65）

①揭陽市人民醫(yī)院 廣東 揭陽 522000