張家模，張 翾，趙 濤，羅華銘，李 智，陳江川，熊永江

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿外科，重慶 402160）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally ivasive percutaneous nephmlithotomy，mPCNL）因其具有較高的結(jié)石清除率、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)點，成為多發(fā)性、鑄型腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石治療的首先方法[1]。但是，目前國內(nèi)外尚少有微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)對具有開放手術(shù)史和經(jīng)皮腎鏡手史患者術(shù)后復(fù)發(fā)治療的安全性及有效性報道。為此，我們回顧性分析了我院118例曾行開放手術(shù)或經(jīng)皮腎碎石術(shù)后復(fù)發(fā)腎結(jié)石的患者，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，以探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療方法對此類患者的可行性與療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2016年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者387例（共行483次mPCNL）作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）＞30，馬蹄腎患者、異位腎患者、海綿腎患者和術(shù)后無管化患者。將其隨機分為無結(jié)石手術(shù)史組（A組，n=273），具有開放手術(shù)取石史組（B組，n=72）與具有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)史組（C組，n=46）。術(shù)前檢查主要包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿液常規(guī)、尿一般細(xì)菌培養(yǎng)、泌尿系彩超、腹部X線、CT及同位素腎小球濾過率測定（ECTGFR）。使用S.T.O.N.E結(jié)石評分系統(tǒng)對結(jié)石情況進行評估[2]。術(shù)前感染患者采用有效抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法

采取全身麻醉，先截石位用輸尿管鏡行患側(cè)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，后改俯臥位，抬高腰橋，在彩超引導(dǎo)下在第11肋下或第12肋下進行穿刺，彩超實時監(jiān)控下穿刺成功后置入彎勾導(dǎo)絲，逐級擴張后置入16～20F的Peel-away鞘至集合系統(tǒng)，置入狼牌李遜腎鏡使用氣壓彈道或者鈥激光碎石，必要時建立第二通道，常規(guī)留置F4.7輸尿管支架和F16腎造瘺管。術(shù)后臥床2天，復(fù)查KUB或者CT了解結(jié)石清除率，必要時Ⅱ期mPCNL取石、體外沖擊波碎石或者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，3～5天后拔出腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

三組患者年齡、性別、BMI、結(jié)石位置、S.T.O.N.E評分，手術(shù)時間、結(jié)石清除率、穿刺針數(shù)、平均住院日、出血量、輸血率和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間是指從穿刺到成功放置腎造瘺管的時間，結(jié)石清除率是指住院期間經(jīng)過I期或Ⅱ期以上手術(shù)之后的清除率[3]，殘留≤4 mm的結(jié)石視為清除。排除術(shù)后進行ESWL進行輔助治療的結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行Chi-square或者ANOVA檢驗，以P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組患者的年齡明顯較B組和C組患者的年齡小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），三組患者的性別、BMI、結(jié)石位置和S.T.O.N.E評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。B、C組分別在接受開放或者PCNL平均（5.0±2.5）、（5.2±3.2）年后接受此次mPCNL手術(shù)。三組患者手術(shù)持續(xù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、輸血率、平均住院日及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學(xué)差異。A組患者穿刺數(shù)和穿刺通道數(shù)較B組、C組明顯少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），B組和C組兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1，表2。

表1 三組患者一般情況比較

表2 各組臨床療效觀察

3 討 論

上世紀(jì)七八十年代，在我國開放手術(shù)曾經(jīng)是泌尿系結(jié)石治療的重要方式，尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，開放手術(shù)仍然可能是主要的治療方式。大量研究發(fā)現(xiàn)，50%以上結(jié)石的患者在5～7年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且需要外科干預(yù)[4]。開放手術(shù)或經(jīng)皮腎碎石后導(dǎo)致腎集合系解剖異常，尿液容易發(fā)生滯留，輸尿管切開取石后易導(dǎo)致輸尿管狹窄誘發(fā)腎積水，更容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，且多為多發(fā)性結(jié)石和鑄型結(jié)石。對于有既往開放手術(shù)史或者經(jīng)皮腎碎石史患者復(fù)發(fā)結(jié)石的治療一直是泌尿外科的難題。由于上尿路解剖已經(jīng)異常，體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療成功率低，治療時間長，結(jié)石清除率低，ESWL的有很大的局限性。開放手術(shù)、經(jīng)皮腎碎石后形成的瘢痕導(dǎo)致腎周或者腎盞局部粘連，集合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)紊亂，解剖發(fā)生改變，極易引起泌尿系統(tǒng)管腔狹窄。因此再次開放手術(shù)治療的難度大大增加，且明顯增加殘石率、出血量。隨著內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL突破開放性手術(shù)的局限性，成為泌尿系結(jié)石的治療極為重要的治療手段，已成為治療多發(fā)腎結(jié)石、鑄型結(jié)石的首選方法[5]，而mPCNL采用了更小的通道配合管徑更細(xì)的內(nèi)鏡，能夠進入更為廣泛的腎集合系統(tǒng)區(qū)域進行取石碎石，有效的減少了出血及殘石率。研究發(fā)現(xiàn)，mPCNL在具有開放手術(shù)的復(fù)發(fā)結(jié)石患者治療上已顯示出了良好的有效性及安全性[6]。

既往有開放手術(shù)史或者經(jīng)皮腎碎石史是否增加手術(shù)難度和增加手術(shù)并發(fā)癥存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為既往開放手術(shù)史患者行PCNL的成功率明顯下降[7-8]，在手術(shù)時間上，Margel和Tugcu的研究發(fā)現(xiàn)，既往手術(shù)史患者手術(shù)時間明顯增加[8-9]，考慮瘢痕性集合系統(tǒng)形成增加了通道擴展時間，在瘢痕腎和相對固定腎內(nèi)進行碎石取石難度增加。我的研究發(fā)現(xiàn)，相對無手術(shù)是患者，既往有手術(shù)干預(yù)的患者再次mPCNL手術(shù)時間相對偏長，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義；但穿刺次數(shù)及平均通道數(shù)，無手術(shù)史組患者明顯較具有手術(shù)史組患者少，這也和Krishna Reddy的研究一致，考慮與開放手術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致鏡子擺動受限。為避免瘢痕組織對穿刺的影響，有學(xué)者建議行11肋下穿刺或者行下盞穿刺，以避開瘢痕組織[8，10]。但我們在選擇通道時，仍然以清除最大負(fù)荷的結(jié)石為目的選擇穿刺途徑，不過多考慮瘢痕組織的影響，可能是導(dǎo)致穿刺針數(shù)增加的一個原因。有學(xué)者認(rèn)為[11]，有開放手術(shù)史患者再次行PCNL手術(shù)時的出血量明顯增加，F(xiàn)alahatkar[12]等認(rèn)為出血量不會相應(yīng)增加，我們的結(jié)果也顯示不會增加出血量，可能的原因是，一方面有既往手術(shù)史的患者腎臟由于瘢痕的形成或者皮質(zhì)變薄，可能導(dǎo)致腎皮質(zhì)的血管分布較少。另一方面可能和我們采取B實時監(jiān)控引導(dǎo)穿刺和擴展，有效減少穿刺擴張損傷有關(guān)。再次手術(shù)并未降低患者的結(jié)石清除率，同時未增加患者術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥。

總之，既往有結(jié)石開放或者PCNL干預(yù)史的上尿路結(jié)石患者再次行PCNL時，并未增加患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，具有較高的結(jié)石清除率。mPCNL治療有既往有結(jié)石干預(yù)史的患者復(fù)發(fā)性結(jié)石是安全有效的。